案例
男，43岁。2017年9月24日初诊。主诉尿频、尿急5年。每天排尿15次左右，常伴排尿灼热感。夜尿2－3次，尿末滴白，尿急。当地给予西药后症状有减，但症状始终存在。同时还有龟头阴囊坠痛或刺痛。难以入睡，多梦。脐旁胀，与饮食无关，傍晚尤甚。大便日行两次，质溏。舌暗红，苔薄白。左弦细，右弦弱。因诊得两寸俱弱。故问有肺病否。答曰素有肺气肿。平日常觉胸闷气短，稍行则感气急。辨证为宗气下陷，郁而为热，流于下焦而为病，予升陷汤合通关散。
药物组成
黄芪60克，党参15克，桔梗10克，升麻6克，柴胡6克，黄柏9克，知母9克 桂枝3克
因时近国庆长假，故予5付，嘱节前复诊。
9月30日
复诊。诉药后诸症减，排尿次数减至十次以下。胸闷腹胀诸症皆无。仍予前方加减，减黄芪量至30克。
10月10日
复诊。诉尿频不明显，日行7－8次，偶有小腹胀、滴白。大便日行两次，质地改善，但仍偏软。舌略红，略暗，苔薄白。脉弦细。口不干，纳可寐安。气渐足，陷已除，脾肾仍虚不能摄。舌红有热，减黄芪之燥，加萆薢之通，去桔梗之升。
10月17日
复诊。诉尿频继续减轻，日行5－6次。无小腹胀及滴白。大便日行两次，质地偏软。余无不适。舌淡红而嫩，苔薄白。脉细弱，两寸俱足，两尺见小。下陷之宗气既去，下元之虚即现，转用滋水涵木法治之。
这个病人主诉为尿频、尿急，加以排尿灼热、龟头时痛，失眠多梦，颇似热证。观其舌则暗红，也指向热证的可能性比较大。但是询问病史得知患者以多年之肺水肿，而有胸闷气短之疾，诊其脉则两寸俱小，所以考虑宗气下陷的可能性。宗气虚而下陷，故胸闷气短；气陷下焦，郁而为热，故反见尿频、尿急、尿热等下焦热盛之象；下焦热则扰动肝魂，魂不守舍，是以失眠多梦。于是采用张锡纯的升陷汤为主治疗，下焦既有郁热，以滋肾通关散清热以行气化。果然收到了比较好的疗效。尿频持续减轻，胸闷气短诸症也迅速消失。用药三周后，排尿次数已经正常，寸脉亦足，唯尺脉反弱。这是因为下陷之郁气既去，则亏虚之下元得显，于是改用滋补肝肾以治之。
辨证分析
按：升陷汤是衷中参西派大医张锡纯的名方。《医学衷中参西录》中载本方所治：治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
生箭芪 （六钱） 知母（三钱） 柴胡（一钱五分） 桔梗（一钱五分） 升麻（一钱）气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。
张锡纯明确指出本方所治，脉象特点为“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。“个人理解，这也是宗气下陷证的辨证关键之一。张锡纯亦尝自附数案于其方后，其中恰有小便不利案一则，录之于后，适可与本案互参。
一人，年四十余。小便不利，周身漫肿，自腰以下，其肿尤甚。上焦痰涎杜塞，剧时几不能息。咳嗽痰中带血，小便亦有血色。迁延半载，屡次延医服药，病转增剧。其脉滑而有力，疑是湿热壅滞，询之果心中发热。
遂重用滑石、白芍以渗湿清热，佐以柴胡、乳香、没药以宣通气化。为其病久，不任疏通，每剂药加生山药两许，以固气滋阴。又用药汁，送服三七末二钱，以清其血分。数剂热退血减，痰涎亦少，而小便仍不利。偶于诊脉时，见其由卧起坐，因稍费力，连连喘息十余口，呼吸始顺。且其脉从前虽然滑实，究在沉分。
此时因火退，滑实既减，且有濡象。恍悟此证确系大气下陷。遂投以升陷汤，知母改用六钱，又加玄参五钱，木通二钱，一剂小便即利。又服数剂，诸病全愈。
两案并举，希望对各位同侪有所帮助，也欢迎大家在评论里发表自己看法和感悟。中医路上，你我同行！
撰稿
孙洁
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排版
黄培
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