2020年版糖尿病防治指南发布，这5大更新要知道（药物治疗篇）

作者：Gcplive

来源：药评中心

2021年4月，中华医学会糖尿病分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》正式发布。关于2型糖尿病的药物治疗，新版指南的5大更新要点如下：

要点1：5种药物可用于糖尿病前期干预

糖尿病前期包括IFG、IGT或二者兼有。

降糖药二甲双胍、α‑糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。

经过强化生活方式干预6个月效果不佳，可考虑药物干预。 

其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分。

附：2型糖尿病的诊断标准

温馨提示：

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，须在应激消除后复查。

要点2：2类新型降糖药临床地位提高

1.单药治疗

温馨提示：

SGLT-2i（恩格列净、达格列净等）：可有效降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件风险、心力衰竭住院风险、可改善患者肾脏结局。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括：心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病。

2.联合治疗

温馨提示：

钠‐葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）主要通过增加尿葡萄糖排泄，发挥降糖作用。

国内已上市的药物有：恩格列净、达格列净、卡格列净和艾托格列净。SGLT-2i极少发生低血糖，而且具有降尿酸、降血压和减重作用，可以减少内脏脂肪。

胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）主要以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，发挥降糖作用。

国内已上市的药物有：艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，均需皮下注射。GLP-1RA极少发生低血糖，而且具有降低体重、降血压和降血脂的作用。

要点3：阿司匹林用于一级预防的适应症

1.一级预防

阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为：

年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。

不推荐在ASCVD低危患者（如<50岁患者，糖尿病不伴有ASCVD危险因素）中应用阿司匹林。

不推荐年龄>70岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林作为一级预防。

2.二级预防

合并ASCVD的患者需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。

要点4：5类降压药的选择

五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂），均可用于糖尿病患者。其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。

由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。

——2017年版《中国2型糖尿病防治指南》：五类降压药物均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。

——2018年版《中国高血压防治指南2018年修订版》：高血压合并糖尿病，首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。

要点5：降脂药物的新选择

1.血脂控制目标

2020年版《中国2型糖尿病防治指南》：

2017年版《中国2型糖尿病防治指南》：

2.降脂药的选择

起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布）。

针对极高危患者若他汀联合依折麦布4~6周后仍不达标，可加用PCSK9抑制剂，可进一步降低心血管风险。

PCSK9抑制剂：依洛尤单抗注射液

一般情况下，当血液经过肝脏时，肝细胞表面的低密度脂蛋白受体与低密度脂蛋白（LDL）结合，带其进入溶酶体中进行降解，降低血浆LDL-C的水平。

依洛尤单抗与人前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）结合，抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体的结合，从而阻止PCSK9介导的降解。

依洛尤单抗在他汀基础上进一步降低LDL-C水平平均达59%。

用法用量：推荐皮下给药剂量为420mg，每月1次。