周逊 肾内科主任医师
膜性肾病，它是成人肾病综合征常见病因。通常说的膜性肾病，指的是原发性膜性肾病。其实它还有继发性膜性肾病，即由其它疾病引起的膜性肾病，比如乙肝病毒相关性膜性肾病及膜型狼疮性肾炎，分别由慢性乙型肝炎及系统性红斑狼疮引起。这不在今天讨论范畴，今天笔者重点与肾友探讨的是原发性膜性肾病。
先来向大家介绍一下原发性膜性肾病（以下均简写为膜性肾病）的知识点，这对各位肾友正确认识与熟悉膜性肾病，具有重要意义。
一.虽然膜性肾病的发病原因至今未完全明确，但是并不影响医生治好膜性肾病；
二.膜性肾病是一种肾小球疾病；
三.大约有1/3的膜性肾病，可以自然缓解；
四.膜性肾病可见于任何年龄，但以成人多见，60岁以上占40%；
五.膜性肾病的男女之比为2:1，即男性较多；
六.膜性肾病的起病多隐匿，即之前很少有感染这一诱发因素；
七.刚开始即表现为肾病综合征的占80%；
八.膜性肾病是目前唯一可以不用做肾穿刺亦可作出病理诊断的肾病，即通过抽血做抗PLA2R/THSD7A抗体检测；
九.少数膜性肾病的近期结局必须重视，可能有血栓与栓塞、感染及心血管疾病等并发症，存在死亡风险；
十.部分膜性肾病的远期结局是进行性肾功能丢失（即肾功能减退或肾衰竭），未治疗者的发生率为60%，其中约有35%患者于10年内进展至终末期肾脏病（尿毒症）。
了解了如上10个膜性肾病小常识之后，笔者再来和各位肾友谈一谈如何治疗的问题。或许都知道，膜性肾病的治疗应选择使用糖皮质激素，其实并非那么简单。除了糖皮质激素可以治疗膜性肾病，其它还有很多治疗药物与方法。
1.一般治疗
不要以为“一般治疗”是非常一般的，其实有时候比激素治疗的作用还大，尤其在起病之初。由于膜性肾病的自然缓解率高达1/3，所以应根据具体病情在最初的3个月（或6个月）可以先给予一般治疗而不必使用糖皮质激素或免疫抑制剂。这里说的一般治疗，包括降血压、尽早使用沙坦/普利类药物、使用他汀类降脂药、限盐、适当使用利尿剂、部分患者可使用抗凝剂，并给予优质低蛋白饮食等等。
2.免疫抑制剂治疗
何时决定启动这一治疗措施，需由肾病专科医生根据具体病情综合作出判断。尤其对膜性肾病的病情存在持续进展的患者（如经一般治疗后，肾小球滤过率仍进行性下降或仍表现为顽固性蛋白尿或通过监测血清抗PLA2R/THSD7A抗体变化情况等），应果断作出决定。可选择的免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素与他克莫司，还包括吗替麦考酚酯及来氟米特等，雷公藤多苷片也可以选择。其中环孢素与他克莫司作为免疫抑制剂用于治疗膜性肾病，可单独使用，也可以与糖皮质激素联合使用；而环磷酰胺、吗替麦考酚酯与来氟米特等作为免疫抑制剂，通常不单独使用，需联合糖皮质激素。
3.单克隆抗体治疗
其中提到最多的是利妥昔单抗，经研究与临床观察发现，应用利妥昔单抗治疗膜性肾病，副作用小，且疗效不差于“激素 环磷酰胺”或“他克莫司”等。优点是不需要忍受激素的副作用，缺点是费用高且仍有30%的复发率。
4.促肾上腺皮质激素单一药物治疗
注意！这不是糖皮质激素，不是通常说的治疗肾病的激素（如泼尼松或甲泼尼龙等），而是一种全新的治疗药物或方法。使用方法是这样的：促肾上腺皮质激素，一般每次1mg，每周2次，疗程为1年。小规模临床观察发现，6个月时间可以有超过80%的治疗者获得缓解，但未被广泛推广使用。
5.多种药物小剂量联合治疗
常用的联合药物有：利妥昔单抗 环磷酰胺、利妥昔单抗 环孢素、利妥昔单抗 他克莫司，以及利妥昔单抗 血浆置换等，也是可供选择的治疗方案。
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