偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛，3 种不同类型头痛的用药如何选择？

头痛是临床常见症状，主要类型包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。那么，这 3 种不同类型的头痛，如何用药呢？用药选择有什么不同吗？让我们从头痛的用药说起~

一

头痛的用药

药物		推荐
非甾体类抗炎药（NSAID）	对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、萘普生	◆ 可镇痛、解热、抗炎 ◆ 推荐为轻、中度偏头痛发作与既往治疗有效的重度偏头痛发作的一线用药 ◆ 对乙酰氨基酚抗炎作用弱，可用于紧张性头痛、偏头痛急性期的治疗
抗抑郁药	三环类（阿米替林）、去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺抗抑郁药（米氮平）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（文拉法辛）	◆ 可镇痛、抗焦虑抑郁，用于紧张性头痛的预防治疗 ◆ 阿米替林、文拉法辛可用于发作性偏头痛的预防治疗 ◆ 阿米替林对慢性偏头痛预防性治疗有效，预防慢性每日头痛的疗效与肉毒毒素相当，可用于慢性偏头痛的预防治疗 ◆ 文拉法辛可减少慢性偏头痛的发作频率，可用于慢性偏头痛的预防治疗
曲坦类	舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦	◆ 可缓解头痛，常用于急性期丛集性头痛、偏头痛急性发作期的治疗，推荐为偏头痛中、重度急性发作的一线用药 ◆ 夫罗曲坦可用于月经性偏头痛的急性发作期与短期预防性治疗
糖皮质激素	泼尼松、甲泼尼龙	◆ 可镇痛抗炎，能缓解头痛，降低头痛发作频率 ◆ 用于丛集性头痛的过渡期治疗
肌松药	替扎尼定	◆ 可镇痛，有效减少慢性每日头痛的头痛严重程度、持续时间及天数，用于慢性偏头痛的预防治疗 ◆ 与抗抑郁药物阿米替林、文拉法辛联用于紧张性头痛的预防治疗
生长抑素及其类似物	奥曲肽	◆ 皮下注射可有效治疗丛集性头痛急性发作，其疗效不如舒马曲坦皮下注射、曲坦类药物经鼻内给药 ◆ 因无血管收缩作用，可用于急性期丛集性头痛的治疗，适于有曲普坦类药物禁忌证者
锂盐	碳酸锂	◆ 可控制或改善发作性丛集性头痛，与维拉帕米预防性慢性丛集性头痛的疗效相似 ◆ 可用于丛集性头痛的预防治疗，尤适于有维拉帕米禁忌证或不能耐受者
抗癫痫药物	加巴喷丁	◆ 可镇痛，对部分难治性慢性丛集性头痛有效 ◆ 可用于丛集性头痛的预防治疗
	丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）	◆ 可减少部分头痛发作，预防偏头痛有效 ◆ 用于发作性偏头痛、集性头痛的预防治疗
	托吡酯	◆ 可缓解丛集期症状，缩短头痛持续时间，减少头痛发作次数 ◆ 对发作性偏头痛、慢性偏头痛及合并药物过度使用性头痛的慢性偏头痛有效 ◆ 可作为维拉帕米或锂剂不耐受或无效时的丛集性头痛的预防替代用药，也用于发作性偏头痛、慢性偏头痛的预防治疗
降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂	Rimegepant、Ubrogepant	◆ 可降低三叉神经血管系统活性，抑制偏头痛急性发作，有效缓解急性期疼痛 ◆ 部分对曲普坦类药物无效或不能耐受者可能有效，可用于偏头痛急性发作期的治疗 ◆ Rimegepant 推荐剂量为 75 mg/次，最大剂量 75 mg/日 ◆ Ubrogepant 推荐剂量为 50~100 mg/次，最大剂量 200 mg/日
选择性 5-HT1F 受体激动剂	Lasmiditan	◆ 可有效缓解偏头痛急性发作期症状，用于偏头痛急性期治疗 ◆ 推荐剂量为 50~100 mg/次，最大剂量 200 mg/日 ◆ 服用 8 h 内禁驾
β 受体阻滞剂	普萘洛尔、美托洛尔	◆ 可有效预防偏头痛，用于发作性偏头痛预防治疗 ◆ 普萘洛尔可用于慢性偏头痛的预防治疗
钙离子拮抗剂	氟桂利嗪	◆ 预防发作性偏头痛有效，对慢性偏头痛预防有效 ◆ 可用于发作性偏头痛、慢性偏头痛的预防治疗
	维拉帕米	◆ 可显著降低头痛的发作频率，缓解发作性或慢性丛集性头痛、 ◆ 可用于丛集性头痛的预防治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）	赖诺普利	◆ 可用于发作性偏头痛的预防治疗
血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）	坎地沙坦
A 型肉毒毒素		◆ 可缓解疼痛、预防慢性偏头痛
注：依来曲坦、夫罗普坦、那拉普坦、Lasmiditan、Rimegepant、Ubrogepant 目前国内未上市。

二

偏头痛的药物选择

1、急性发作期治疗

偏头痛急性发作期治疗推荐阶梯治疗与分层治疗。

（1）阶梯治疗

用药首选对乙酰氨基酚或其他 NSAID，根据需求与药物反应，逐步升级或直接选用曲普坦类药物、CGRP 受体拮抗剂、5-HT1F 受体激动剂等特异性药物治疗。

（2）分层治疗

◆ 头痛较轻时，可服用 NSAID，1 h 后反应不佳可加用曲普坦类药物；

◆ 中重度头痛（最近 3 个月中丧失工作、学习、家务、娱乐等能力超过 50% 的天数＞10 日）尽早足量服用曲普坦类药物，1 h 后反应不佳可加用 NSAID；

◆ 有先兆偏头痛，在先兆开始时服用 NSAID，头痛开始时服用曲普坦类药物。

2、预防性治疗

偏头痛预防性治疗包括发作性偏头痛预防治疗、慢性偏头痛预防治疗。

（1）发作性偏头痛预防治疗

用药推荐 β 受体阻断剂普萘洛尔、美托洛尔，抗癫痫药物丙戊酸盐、托吡酯，钙离子拮抗剂氟桂利嗪等。

（2）慢性偏头痛预防治疗

用药推荐 A 型肉毒毒素、托吡酯等。

三

紧张性头痛的药物选择

紧张性头痛治疗药物包括急性期治疗药物、预防性治疗药物。偶尔急性发作及慢性紧张性头痛的急性期可选用镇痛药物对症治疗，头痛频繁时可选用预防性药物治疗。

紧张性头痛急性期大多数是轻中度的，急性期治疗药物推荐对乙酰氨基酚或其他 NSAID（如布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、萘普生）为对症治疗的首选用药，对乙酰氨基酚或其他 NSAID 与咖啡因组合的复方镇痛药物为二线用药。

预防性药物目前以抗抑郁药物为主，可与肌松药联用以增加疗效。

四

丛集性头痛的药物选择

丛集性头痛治疗药物包括急性期治疗药物、过渡期治疗药物、预防性治疗药物。

急性发作期推荐曲普坦类药物舒马曲普坦皮下注射、佐米曲普坦鼻喷为一线用药，次选舒马曲普坦鼻喷剂，再次口服佐米曲普坦、奥曲肽皮下注射。

过渡期治疗药物推荐糖皮质激素。

预防性治疗药物推荐钙离子通道阻滞剂维拉帕米、锂盐碳酸锂、抗癫痫药物托吡酯、抗癫痫药物丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、钙通道拮抗剂加巴喷丁，单药无效时可考虑联合用药。

编辑 | 阿澈

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考