德都岐黄
长春中医药大学
袁港，男，现为长春中医药大学针灸推拿学院2016级研究生。本科期间曾多次荣获国家奖学金、校级奖学金。师承家教，医至六代，蒙祖辈之恩，得道于医，6岁学习歧黄之术，读经诵典，14岁临症，悬壶津门。
医案分析
温脾汤病例
患者情况
任某，年龄61岁，胃病日久不愈,多次胃镜,显示胃部糜烂,且有大片黑斑,经多方医治不效,后经人介绍特来此救治。
主诉：
素体虚寒,平日胃胀严重,天阴则症状加重,胃中时有堵塞感,虽有便意但排出不畅,睡眠不良,食欲较差,舌白厚腻,脉弦滑。
辩证：
睡眠差为在上有热,平日胃胀而天阴时加重,胃中有堵塞感,虽有便意但排出不畅,为中焦积滞停留所致，故舌苔厚腻,阻滞气血运行,故脉象弦滑。辨为上热下寒兼中有积滞之证。方用温脾汤治之。
处方：
大黄2g、黄柏6g、神曲9g、
细辛6g、黄连16g、生麦芽9g、
吴茱萸9g、肉桂6g、附子6g、
干姜10g、当归4g三付
按：此方出于孙思邈所著《千金要方》第十五卷温脾丸一方,变丸为汤而成,单就其结构来说,很容易联想到仲师于《伤寒论》中所创的千古名方—乌梅丸。而其所治之证,却又能补乌梅丸之所不逮。两方均为治厥阴上热下寒之名方。前方为历代医家所重,后方则声名不显,是因张大昌先生所重视才逐步为世人所知。其云:脾胃是用,主在消化。消者,以除糟秽也:化者,蒸其清精上升以为营卫也。中焦乃阴阳交混之处,治中部方极难撰定,唯《千金》温脾丸堪备职耳。
张锡纯于《医学衷中参西录》中对厥阴提纲证有如下论述:少阳者,肝中所寄之少阳相火也。为肝中寄有相火,因外感之激发而暴动,是以消渴。相火挟肝气上冲,是以觉气上撞心,心中疼且热也。由此可知,厥阴病因厥阴外束,相火郁而冲于上,终成上热下寒之证。而根据河图理论,五行生数必加五方为成数,如天三生木,地八成之。而五又为中土之数,故万物必须依赖于土的运化方可生长存活。于人则“有胃气则生,无胃气则死”。正如《伤寒悬解》所言:水木侵陵,土崩阳败,忽而一线萤光,温存中气,中气苏,煦濡长养,渐而阳和四布,上下升沉,手足温生,呕利皆止,出寒谷而登春台,亦厥阴之功也。厥阴之于趺阳，或为罪魁,或为攻首,以其阴阳胜负之无常也。由上述可得，厥阴之治,一在解厥阴之外束,降厥阴之冲逆,二在散太阴虚寒,开太阴之生气。
仲师于乌梅丸中,用附子干姜等辛热之药温厥阴外束之寒,则内藏之相火得伸,太阴之虚寒自散,当归养血,黄连黄柏清其上冲之热,后用乌梅之酸,敛厥阴上冲之气。此则乌梅丸制方之要。而若乌梅丸证,太阴虚寒日久,中焦运化动力不足,宿食不化,积滞停聚于中,继用乌梅丸亦不能效因太阴的运化,除了依靠相火的热力之外,亦有赖于阳明的顺降,阳明得降,中焦之通路得开,则上冲之气之易敛,在之热易消。若不顾阳明之降,而但温其寒,则不惟不治恐反增其上热。此则温脾汤之所治。方同乌梅丸,用附子干姜等辛热之药解厥阴在下之寒郁,而改大黄麦芽及神曲之通易人参之补以通降阳明积滞,合黄连黄柏成三黄泻心汤以清降上热,则相火得伸,阳明得降,而太阴得开。而改吴茱萸以降厥阴之逆气。孙真人于《千金翼方》中记载:吴茱萸,味辛,温,大热,有小毒。主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理,去痰冷,腹内绞痛,诸冷食不消,中恶,心腹痛,逆气,利五脏。其温中下气,止痛之力知其有温太阴,收厥阴之能,而其治诸冷食不消,又知其有降阳明之功。一物而兼三用,可体悟孙真人用药之精。诸药配伍,成开太阴,降厥阴之旨,而诸症得愈。正如张璐先生[衍义]所述温脾反用三黄,专为真火式微不能消磨宿食蕴积于中而热积于上。非用三黄之苦寒拔上盛,则萸、桂姜、附入胃先助上热何能直达下焦;又恐寒热相牾,更须辛、当归调和经府气血;然后曲麦藉辛温之力得以消导。顾虚羸竟行辛烈峻攻者,正恐病势纠缠、他时愈难攻击也。
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文字来源|袁 港
图文排版|孙德伟
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