课件由钦州市第一人民医院 黄泽和老师提供！上海长征医院 范丽教授点评
病例一
病理诊断：肺隐球菌肉芽肿
各位专家好，刚才我仔细听了大家的分析，我也学到了很多，首先感谢联盟给我这个机会能够和大家一起交流，我们看到肺内的一个病变，首先是定位，定位大家是明确的，关于对病灶如何分析进行定性的问题，我听绝大多数也是把这个恶性是放在前面的，当然也有部分专家认为它是一个良性的病变。更多的是倾向于恶性病变，病理类型具体是哪一类？各个专家对每一种恶性病变它的一些特征，一些特异性的表现都讲的非常的好，我也没有太多的一个补充，我就简单的来说一下，我的一点思路和想法，这个病变形态不是特别规则，有点像刚才有位专家已经提到了，这种蠕虫状的，但是它整体上来讲边界还是非常清楚，主要是实性成分为主。另外临近的这个斜裂胸膜是明显向病灶侧牵拉的，但是这个胸膜没有明显的增厚，邻近的这个胸膜也没有看到一个结节样的改变，另外还有一个大家比较纠结的就是关于这个气道，肺窗上有一个层面，里面气道走形还相对是比较自然的，还标了一个支气管截断，其实我的感觉就是这个支气管截断，我们只看到横断面这一层，这个到底是不是支气管的截断？因为图像有限，但是在另外的一个层面上有专家提到好像支气管走形相对是比较自然的，病灶里面有个支气管，在远端还是有一个截断，相对是比较平直，另外还有一个征象，大家关注的也是比较多的，就是说增强以后血管在病灶里面是穿行的，而且走形感觉相对是比较自然。第三个方面病灶增强整体的幅度好像强化也不是特别的明显，总体上来讲实性结节，边界非常清楚,而且边缘刚才有专家也提到了是有一些毛刺的,那么邻近的斜裂、胸膜是向病灶侧明显的一个凹陷。结合这几个征像，从形态学上来讲，我个人意见对一个病变是要先定性，是良性还是恶性，其实通过这些征像，我倒是考虑是一个恶性病变，把恶性排在前面，那么它到底是哪一类？其实这里面有一些征象有助于我们鉴别，很多专家关注到了这个血管，那么在病灶里面，这个血管走形还是相对比较自然的，就是一个CT血管造影征，其实在咱们影像上来讲出现血管造影征的一般是鉴于两个病，一个是粘液腺癌，另外一个就是淋巴瘤，但是从这个人的表现上来看，临近的这个叶间胸膜是明显的牵拉凹陷，我倒是更倾向于把粘液腺癌放在前面，因为淋巴瘤一般情况下，不会出现胸膜凹陷表现的，其他的一些鉴别，刚才有专家提到结核，其实我也同意，对于结核的话，如果它是一个结核球，那么在这里面是有干酪坏死性的物质、里面我们是看不到血管走行的，如果它是一个结核肉芽肿性的病变的话，那么它里面也是不会看到这种密度相对比较低，强化不是特别明显。另外病灶周围一般会有卫星灶或者是沿着气道播散，其实这个人虽然说图像有限，我们看他的肺还是相对比较干净的，没有看到明显的异常，总的来讲，我个人意见就是，首先考虑是一个恶性病变，那么具体它的病理类型，可能我会首先把粘液腺癌排在前面，淋巴瘤排在第二位，这是我的一些建议，有些人说是良性的病变，我倒觉得在征像上不是特别支持。
病理诊断：肺结核肉芽肿
结核的表现，刚才黄主任已经给我们展示一些不典型的表现，其实反晕征相对是比较常见的，后面还讲到了这种弥漫的磨玻璃影或者是这种囊腔样的改变，这种反晕征还相对是比较有特征的，刚才于老师提到了也称为这个是“烟花征”吧，其他教授也是用“烟花征”来描述这个不典型的表现，这个在相对不典型的里边还是相对比较典型的，它有一个特点，这个“反晕征”环壁结节或者是结节和实变，病灶周围这一圈密度相对还是比较高的，是由多个结节构成的，或者是结节和实变融合在一起的，那么它的内部呢？不是正常的肺组织，也不是磨玻璃影，内部也是结节，可以看到一些结核的伴随征象，这个“反晕征”环壁可以是完整的，也可以是不完整的，这个环壁有不完整的和新月型的，但是在左肺下叶背段看到的这个是完整的，是一个环形，这个环壁比较厚，里边是由多个结节聚集而成，很多地方已经成了一个实变影，这些都是有助于鉴别诊断的，刚才讲到那个环，是囊状的吧，多发样囊性病变，这种结核的话的确是非常罕见的，这种结核是不容易做出诊断的，还有那个弥漫的磨玻璃密度影这种也是比较少见的，还有一种非常罕见的类型，像是蜂窝肺一样的，就是这几种类型都是很罕见的表现，在临床上，都是容易误诊的。像刚才看到那个病例，在诊断和鉴别诊断里面最重要的一条就是说它的延迟扫描，或者是一个环形的强化，它没有壁结节，这一点还是非常有鉴别诊断价值的。
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