各种影像学检查对于小肠克罗恩病的优劣势

作者：李璐，贾敏，陈世孝，禹健，四川省南充市中心医院放射科

 

克罗恩病（Crohn＇s disease，CD）是以胃肠道慢性炎症表现为主的疾病。目前认为其发病可能与免疫系统有关，是自身免疫性疾病。CD常见于回肠部，且可发生在从口腔到肛门的胃肠道任何部位。近年来，其发病率呈上升趋势，如何早期诊断CD，以便对患者进行早期干预，提高预后，是临床医生亟待解决的问题。然而，CD的诊断并没有单一可靠的金标准，根据欧洲克罗恩病和结肠炎组织发布的欧洲克罗恩病诊断管理共识（2016年版），CD目前主要依靠临床表现、内镜检查、组织学、影像学和/或生化检查联合诊断。近年来，随着影像技术的发展，影响学检查在CD的诊断中发挥着越来越重的作用。本文将对CD的X线、CT、磁共振成像（MRI）诊断现阶段的临床应用及研究进展进行综述。

 

1.CD的X线诊断

 

X线消化道气钡造影是诊断克罗恩病常用的检查方法，其易于显示克罗恩病所致肠黏膜线形溃疡和卵石征等特征性改变，但难以显示肠壁黏膜下病变以及肠壁外炎性病变。消化道内容物易影响影像学诊断，故消化道影像学检查前都必须进行严格的胃肠道准备。一般要求影像学检查前需禁食12h，通常辅以助泻药物以清洁肠道。X线消化道气钡造影检查前口服钡剂及产气粉，重点观察小肠及右半结肠。CD的X线消化道气钡造影显示病灶多呈多节段性分布，病变肠腔狭窄，肠壁僵直，黏膜皱襞变钝变平，裂隙状溃疡及瘘管形成，黏膜表面可见“卵石征”等。

 

田忠祥等回顾性分析了CD患者X线消化道气钡造影检查结果，发现此检查方法对肠道内壁黏膜病变如：裂隙状溃疡、卵石征、肠腔狭窄等显示较好，阳性率较高且明显高于CT；但X线气钡造影未显示肠壁增厚及腹腔脓肿、炎性包块等肠外并发症，对肠瘘的显示率亦不高。针对CD并发腹部窦道形成的患者，还可以经腹部窦道造影检查。朱庆强等通过对28例CD伴腹部窦道形成患者进行了腹部窦道造影检查，相比于X线口服气钡造影，该检查方法更有利于显示肠瘘、腹腔脓肿、窦道形成等肠外病变。经腹部窦道造影虽适用范围较窄，但有助于探测CD肠外并发症，是对X线口服气钡造影的良好补充。

 

2.CD的CT诊断

 

相比较于X线口服气钡双造影，多层螺旋CT更有利于观察CD患者肠壁以及肠外的病变。特别是在传统CT及X线小肠气钡剂造影基础上发展起来的CT小肠造影（CT enterography，CTE）。其扫描速度快，重建层厚薄，胃肠道蠕动及呼吸运动对图像质量的影响小，并且在小肠对比剂的衬托下，CTE能清楚地观察到肠黏膜病变异常强化以及小肠壁和肠外情况。因此，CTE已经成为成为评价CD的首选方式。CTE扫描进行以前通常要求受检者口服对比剂，根据2014年美国腹部放射学协会关于儿童和成人克罗恩病CT成像采集协议的共识声明，口服对比剂应该大于900ml，并且在扫描前45~60min定期分次给药。

 

有研究表明，影像学检查前每15min口服对比剂450ml，共45min 1350ml，最有利于小肠扩张。对于不能接收口服对比剂的患者，通常采用鼻胃管的方式给药。目前临床上使用的CTE口服对比剂的种类很多，大体上可分为高密度的阳性对比剂和低密度的阴性对比剂两大类。阳性对比剂常用的有钡剂和碘剂。阴性对比剂主要有纯水、空气和氧气等。阳性对比剂因为会影响到增强扫描强化病灶的观察，所以在胃肠道造影中并不常用。纯水在临床上运用较广。但是，由于其在远端小肠容易吸收，所以往往不能达到是肠管充分扩张的效果。

 

有研究表明，将高渗透压的溶剂作为对比剂（例如含有甲基纤维素、聚乙二醇的溶液或含糖物质如山梨醇和乳果糖等），甚至牛奶，在维持小肠膨胀方面更有效。CTE图像采集至少应该使用16排的CT进行扫描，层厚通常要求2~3mm。先进行平扫，再进行多期动态增强扫描。并在工作站上进行冠、矢状位多平面重建，以便观察病灶。在CTE图像上，CD病灶通常可显示肠壁增厚、强化以及特征性“梳样征”的表现。正常小肠和结肠的肠壁厚度分别为1～2mm和3mm，任何肠管当肠壁厚度达到4～5mm时即为肠壁增厚。肠壁增厚可见分层状和单层增厚，分层状增厚主要由肠壁充血、水肿引起；单层均匀增厚主要由肠壁纤维组织增生引起。

 

CD肠壁通常可见不均匀的增厚，可为病变肠段肠壁环形增厚，或病变肠段以肠系膜侧非对称性增厚，且以分成状增厚多见。CD肠黏膜强化及肠壁厚度与病变的活动度高度关联。活动期时，增强CT可见肠壁增厚并呈分层状表现，黏膜层明显强化。随着病变迁延，黏膜层无强化，肠壁呈分层强化或均匀强化，提示病变处于静止期。除此以外，CTE还有利于观察CD所致的肠外病变。当CD炎症穿透肠壁引起肠系膜静脉狭窄、阻塞，静脉回流障碍，可供血小动脉扩张、充血，肠系膜小血管增粗、增多，称为“梳样征”，是CD的特征影像学表现之一。CTE还有利于观察CD病变透壁程度、肠系膜的炎症性改变、脓肿和瘘管形成及肠梗阻等肠外并发症。因此，CTE不仅可以直观地显示CD病灶，并且通过其强化范围的不同，还能客观反应CD病变的活动性，为其治疗方案的选择具有相当的指导意义。

 

3.CD的MRI诊断

 

MRI相比于CT具有更好的软组织对比度，并且，扫描过程中没有电离辐射，特别适合于儿童、孕妇以及长期随访的病人。近年来，随着磁共振小肠造影（MRenterography，MRE）、MR电影以及扩散加权成像（DWI）等技术在CD诊断中的应用，MRI相较于其他影像学检查方法体现出了越来越多的优势。MRE扫描前也需要严格的肠道准备，并且口服对比剂以扩张小肠，常用的对比剂有山梨醇、甘露醇等，多数研究认为口服计量应在1~2L内，值得注意的是，尽管在此范围内，服用过多对比剂仍可能导致如腹泻、肠道气体过多及腹部痉挛等胃肠道反应。

 

为了使小肠充分扩张，通常要在对比剂服用45min以后进行图像采集。检查前5min，可给予患者肌注东莨菪碱20mg，以抑制肠道蠕动，减少运动伪影。MRE常规需要获得压脂T1WI冠状面及横断面图像、压脂T2WI冠状面及横断面图像、增强T1WI冠状面及横断面图像。CD常见的MRE表现有肠壁增厚，通常厚度＞3mm，肠管狭窄；黏膜及肠壁水肿在T2WI呈明显高信号；肠壁分层强化，黏膜层明显强化提示病变处于活动期；炎症累及肠系膜小血管，小血管增多、增粗，呈“梳样征”；肠系膜淋巴结肿大；肠周纤维脂肪增生，提示临床稳定期，以及肠管外并发症，如腹腔脓肿、窦道形成等。通过MR稳态自动序列采集CD患者在自由呼吸状态下的多期图像，可以获得动态的电影影像。

 

徐慧新等对29例CD患者进行了常规小肠MRE及MR电影成像的检查。结果发现，与单独常规MRE比较，结合MR电影成像可有效地提高CD患者肠腔狭窄的检出率。Buhmann-Kirchhoff等使用MR电影成像探查及定位腹痛患者的腹腔内粘连，并将术中所见作为金标准，结果发现，在MR影像成像检测到的腹腔内粘连与术中所见相比，不同部位其灵敏度为31%~75%，特异度为65%～92%，总体MR电影成像准确度为89%。他们认为，MR影像成像可有效探测及定位急性或慢性腹痛患者的腹内粘连。DWI是目前惟一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。

 

近年来已经广泛应用于CD患者活动性检测以及肠壁病变性质的判定。在b值的选择方面，各研究至少会选取2个b值，包括0～50s/mm²的低b值以及800～1000s/mm²的高b值。大多数研究认为高b值选择800s/mm²可以获得一个较高的灵敏度及信噪比。然而，Feng等比较了800、1500、2000及2500s/mm²这4个高b值对CD的诊断价值。结果发现，当b值为2000及2500s/mm²时对比度及信噪比均无法满足诊断要求；CD的诊断率、灵敏度及特异度在b值为1500s/mm2时最为适宜。李雪华等回顾性分析了47例CD患者的DWI检查结果，发现活动期CD的DWI信号评分高于缓解期；活动期CD病变肠壁的弥散系数（ADC）值低于缓解期。DWI信号评分与CD活动指数呈正相关；病变肠段ADC值与CD活动指数呈负相关。他们认为，DWI可准备判定CD的活动性。

 

有研究者进行了磁化传递成像以及DWI对CD肠壁性质诊断价值的研究。他们根据MRE征象将患者分为急性炎症组、慢性纤维化组、炎症＋纤维化组。结果发现，3组间T2WI信号评分、肠壁磁化传递率和ADC值均有统计学意义。他们认为磁化传递成像以及DWI可用于评估CD肠壁的性质。

 

综上所述，X线、CT以及MRI已经广泛地应用于CD的诊断。X线经济、简便，对肠道黏膜病变显示良好。而CT更有利于检测肠壁及肠外病变，在国外已经成为了CD首选的影像学检查方法。MRI没有辐射，更加适合儿童、孕妇以及长期随访的患者，但是各种MRI新技术目前的临床应用仍然较少，诊断价值及参数选择尚有争议，仍有待进一步研究。

 

来源：李璐,贾敏,陈世孝,禹健. 小肠克罗恩病的X线CT及磁共振成像诊断研究现状[J]. 实用医学影像杂志,2017,(05):433-435.