右心功能不全是指任何原因导致的心血管结构或功能异常，损害右心室充盈或射血功能的临床综合征。根据右心功能不全及其发展的时间，分为慢性和急性右心衰竭。急性右心衰常见于急性肺栓塞、右室心肌梗死、各种诱因导致的慢性右心衰竭急剧加重等情况。右心功能不全的病残率和死亡率均高于左心衰竭。
一. 右心室的运动
1. 右心室的收缩顺序
右心室的收缩起源于右室流入道，止于流出道。开始是右室游离壁的内向运动，纵向纤维收缩，使右心室沿长轴缩短。左心室收缩对右心室游离壁有牵引作用。
2. 右心室收缩的特点
右心室收缩主要是沿长轴缩短明显，而左心室收缩主要是向心收缩和扭转运动。右心室的这种运动有利于降低右心室的舒张末压，便于静脉回流至心室。
3. 左右心室对后负荷的反应
左右心室对后负荷的影响，如下图所示。
二. 右心功能的调节
右心功能调节包括心率、Frank-Starling机制和自主神经系统。
1. 右心室的代偿
·许多房间隔缺损和三尖瓣反流的患者对于容量负荷的增加能很好地代偿，可以在很长时间内没有右心功能的减退，不出现临床症状。
·对人和动物的组织学研究也证实，与容量负荷增加相比，右心室压力负荷的增加使心肌结蹄组织的密度明显增加。
·急性肺栓塞患者虽然既往右心功能正常，在肺栓塞发生后平均肺动脉压力急剧升高，压力超过40 mmHg即发生右心衰。
·特发性肺动脉高压患者因压力明显增高，右心室进行性扩大和右心功能急剧减退。
2. 特殊情况
·艾森曼格综合征和肺动脉瓣狭窄患者的右心压力负荷慢性增加，右心室能够很好地耐受。
·艾森曼格综合征患者的10年生存率达80%，15年生存率达77%，25年生存率为42%，可能是因为这些患者终生保存有右心室胎儿表型，右心室和左心室肥厚，能够耐受负荷的明显增高。
·肺动脉瓣狭窄患者因狭窄梗阻程度不同，右心室相对不同程度的肥厚，右心室能很好地耐受。
三. 右心功能的评价
1. 三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）
TASPE 正常应＞20 mm，TASPE＜17 mm说明右室收缩功能受损。
2. 组织多普勒测量三尖瓣环收缩期峰值速度（S’）
S’＜9.5 cm/s，说明右室收缩功能受损。
3. 心肌做功指数（MPI）
MPI 又称Tei指数，指右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值，是评价右心室整体功能有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。
4. 实时三维超声（RT-3DE）
实时三维超声检查可以实现全面地观察立体解剖结构，快速地进行定量分析，特别是容积测量上不再依赖形状假定，准确性及敏感性高。
5. 心脏磁共振成像（MRI）
·MRI 可直接评估右心室大小、质量、形态和功能。虽然MRI 不适合对急性右心衰患者的病情进行评估，但结果的可重复性远远高于经胸超声心动图。
·右心衰竭时心脏MRI 的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状。
·MRI 还是评价右室心肌病变，如致心律失常性右室心肌病的最好方法，在先天性心脏病的诊断中具有独特的价值。MRI 对心包疾病和心肌代谢性疾病的诊断也具有重要意义。
6. 右心导管检查
·右心导管检查是确诊肺动脉高压的“金标准”。
·反映右心功能的参数包括右心房、左心房压力和血氧饱和度，上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压，肺动脉压力，右心排血量、心搏指数，肺循环阻力，肺毛细血管楔压。
·右心导管检查能较为准确地了解右心的功能和前后负荷状态，并为某些疾病（如右心室梗死）提供诊断和治疗支持。
四. 右心衰竭的分期
A期：有高危因素，但无右心器质性改变或心衰症状；
B期：右心功能受损或右心室器质性改变，但无右心衰症状；
C期：有右心器质性改变且有右心衰症状；
D期：难治性右心功能衰竭，需特殊治疗干预措施，如接受最大剂量药物、介入或外科手术治疗后，静息状态下仍有显著右心衰竭症状、难治性恶性心律失常。
五. 右心衰的治疗
1. 治疗原则
·针对右心功能衰竭的不同阶段，给予相应的措施积极预防和治疗；
·首先考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病；
·优化减轻右心的前负荷、后负荷，增强心肌收缩力；
·维持窦性节律、房室同步和左右心室同步。
2. 康复治疗
专业康复治疗：包括呼吸锻炼和运动治疗，可以增加患者的运动耐量和生活信心，提高生活质量。
健康教育：心理与精神治疗。
3. 抗凝治疗
右心衰患者因体循环瘀血、血流缓慢、常卧床、活动量少，很容易合并静脉血栓的形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，口服华法林等。
使用华法林时要定期监测国际标准化比值（INR），建议 INR维持在1.5~2.5。
4. 利尿剂
利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础。
适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
禁忌证：无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
5. 左西孟旦
左西孟旦属于钙离子增敏剂，可直接与肌钙蛋白结合，使钙离子诱导心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型稳定；可激活ATP敏感钾通道，扩张血管（以静脉为主）；剂量增大时，其有一定的磷酸二酯酶抑制剂作用。
6. ACEI 与β受体阻滞剂
对全心衰的患者，ACEI 能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末期容量，减轻右心室充盈压。β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能。
但对第一大类肺动脉高压导致的右心衰患者，ACEI 不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因为血压下降而使病情恶化；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和血流动力学恶化。
参考资料
余再新. 右心功能不全的诊断与治疗. CSC2019.
编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍
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