冠心病合并高血压、心衰、哮喘……该如何用药？

*仅供医学专业人士阅读参考

8个经典处方，详解冠心病合并其他疾病的合理用药

上次给大家盘点了高血压合并其他疾病常见的不合理用药案例（详见：高血压联合用药6大「坑」，看你踩过几个？），本文就冠心病合并其他疾病的8个不合理用药案例进行小结，旨在帮助大家避免踩“雷”。

案例1：冠心病合并重度COPD

（1）患者信息：男，55岁。

（2）临床诊断：重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；高血压Ⅰ级，高危；冠心病，稳定型心绞痛。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

患者冠心病合并重度COPD，选择普萘洛尔片不合理。

冠心病患者使用β受体阻滞剂可以减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。目前临床更倾向于使用循证医学证据最充分的选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔^[1]。

轻、中度COPD合并冠心病使用选择性β1受体阻滞剂是获益的，重度COPD合并冠心病是禁用任何β受体阻滞剂。

普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可同时阻断气道β2受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重COPD症状。而且普萘洛尔具有内在拟交感活性，不推荐冠心病患者使用。

因此，该患者重度COPD合并冠心病，不宜使用任何β受体阻滞剂。

案例2：冠心病合并心衰

（1）患者信息：女，60岁。

（2）临床诊断：2型糖尿病不伴并发症；冠状动脉支架植入后状态。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

单硝酸异山梨酯缓释胶囊给药频次不合理。

冠心病使用硝酸酯类药物，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。

硝酸酯类药物连续应用24小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响.因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8-12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度^[1]。

单硝酸异山梨酯缓释胶囊的有效浓度维持时间为10-14h，为留出足够的无药期，减少耐药性，建议给药频次改为1日1次。

案例3：冠心病合并心衰

（1）患者信息：女，65岁。

（2）临床诊断：冠心病、肥厚型心肌病、慢性心功能不全NYHA Ⅲ级。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

患者慢性心功能不全，NYHA Ⅲ级，使用地尔硫卓存在用药禁忌。

患者冠心病给予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗；给予曲美他嗪片改善心绞痛症状。

治疗肥厚型心肌病首选β受体阻滞剂，β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受时选用钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平），但维拉帕米的扩血管作用可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，故应慎用；硝苯地平对某些有左室流出道梗阻的患者可能有害^[2]。

因此常用地尔硫卓治疗肥厚型心肌病，但该药同时具有负性心率和心脏传导作用，可增加心衰恶化与心衰住院风险，不推荐射血分数减低的患者使用。

该患者慢性心功能不全，NYHA Ⅲ级，禁忌使用地尔硫卓^[3]，建议改为选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔。

案例4：冠心病合并帕金森病

（1）患者信息：女，60岁。

（2）临床诊断：冠心病、稳定型心绞痛；心律失常；帕金森病。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

患者帕金森病，使用曲美他嗪存在用药禁忌。

2014年8月国家食品药品监督管理总局发布关注曲美他嗪引起的运动障碍等安全风险的通告，明确指出曲美他嗪仅用于对一线抗心绞痛疗法无法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者的对症治疗，不再用于耳鸣、眩晕的治疗。

帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合运动障碍和严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min）者禁止使用曲美他嗪^[4]。

该患者诊断为帕金森病，曲美他嗪可引起震颤、运动不能、张力亢进等运动障碍，故使用曲美他嗪不合理。

案例5：急性前壁心肌梗死合并哮喘急性发作

（1）患者信息：男，55岁。

（2）临床诊断：冠心病，急性前壁非ST段抬高性心肌梗死；哮喘急性发作。既往支气管哮喘病史10年。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

患者使用多索茶碱注射液不合理。

多索茶碱属黄嘌呤衍生物，可引起恶心、呕吐、期前收缩、心动过速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用；建议使用其它平喘药物，如二羟丙茶碱。

案例6：冠心病合并高脂血症

（1）患者信息：女，68岁。

（2）临床诊断：冠心病，三支病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后；高脂血症。

（3）处方用药：

（4）处方分析：

患者抗血栓方案不合理，且替格瑞洛1日1次给药频次不合理。

冠心病稳定期患者，单联使用阿司匹林抗血小板治疗即可，首选阿司匹林，若存在阿司匹林不耐受或用药禁忌可选择氯吡格雷替代，但不易选择替格瑞洛替代阿司匹林治疗。

冠心病支架植入术后患者需选择双联抗血小板治疗，即阿司匹林（100mg qd）联用氯吡格雷（75mg qd）或阿司匹林（100mg qd）联用替格瑞洛（90mg bid）。替格瑞洛和氯吡格雷二者均为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，作用于P2Y12受体，抑制ADP介导的抗血小板活性和聚集，不宜联用。

案例7：冠心病合并哮喘

（1）患者信息：男，60岁。

（2）临床诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；哮喘急性发作。既往哮喘病史20年。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

哮喘患者不宜选择阿司匹林。

哮喘患者在服用阿司匹林后，数分钟到数小时内可能诱发剧烈的哮喘发作，这种对阿司匹林不耐受现象，称为“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者须慎用阿司匹林。建议选择氯吡格雷替代阿司匹林。

案例8：冠心病合并高血压

（1）患者信息：男，60岁，血压170/105mmHg。

（2）临床诊断：冠心病，稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危）；重度肾功能不全（肌酐清除率为20mL/min）。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

选择培哚普利降压不合理。

美托洛尔和培哚普利既可以用于冠心病二级预防用药，又可以降压控制血压。但培哚普利主要经肾脏排泄，而该患者重度肾功能不全，肌酐清除率为20mL/min，给予培哚普利可能会加重肾损害。

血肌酐水平>265μmol/L，或肾小球滤过率低于30mL/min，应慎用或禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），当肌酐清除率在10-30mL/min，可考虑选用肝、肾双通道排泄的福辛普利^[5]。患者肌酐清除率为20mL/min，应给予福辛普利片给予降压和延缓、逆转心室重构，肾功能不全时可代偿性增加肝脏排泄的比例，有助于保护肾功能，不需要调整剂量，长期服用可改善冠心病预后。

参考文献：

[1] 冠心病合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版),2018,6(10):1-125.

[2] 宋文宣,李德爱.实用心血管药物学.人民卫生出版社.

[3] 地尔硫卓说明书.   

[4] 曲美他嗪说明书.

[5] 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议.中国全科医学,2020,4,10:1202-1228.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：靳晓琴