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专家读片
专家读片 089期
刘斌
安徽医科大学第一附属医院放射科。主任医师，教授，博士生导师。首届“江淮名医”，安徽省科技进步二等奖获得者。
简要病史
病史简介：
男，53岁，系“左侧胸痛半年余”行胸部CT检查，提示左侧胸壁占位性病变。病程中患者有胸痛、无发热、无咯血、无咳嗽咳痰、无盗汗等症状。
检查结果：
三大常规及生化检查（-）。
影像学表现：
左侧第3前肋膨胀性骨质破坏，并形成软组织肿块，肿块大小约6.0cm×4.5cm×5.9cm，其内见多发环形及不规则钙化，其内可见囊状低密度影，CT值约6-25HU。
影像资料
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最后结果：A
读片结果
手术记录：
左侧第3肋骨肿块，肋骨一段，长9cm，宽2cm，上见一灰白肿块包绕肋骨，大小6cm×5cm×4.5cm，肿块侵及肋骨，骨质破坏。
病理诊断：
（左侧第3肋骨肿物）高分化软骨肉瘤。
讨论
分析
软骨肉瘤
软骨肉瘤是一种原发性恶性骨肿瘤, 可发生于骨髓的间叶组织或骨膜，亦可由软骨瘤、骨软骨瘤恶变而来。起自骨髓腔和软骨瘤恶变者为中心型, 起源于骨膜或骨表面为周围型。肿瘤好发于四肢长骨与骨盆，也可见于肋骨、椎骨、骶骨、锁骨、肩胛骨和足骨。
本病多见于成人，30岁以下少见，35岁以后发病率逐渐增高。男性多于女性。患者早期以钝性疼痛为主，由间歇性逐渐转为持续性，邻近关节者可引起关节活动受限。局部可扪及肿块，无明显压痛，周围皮肤无红热现象。
影像学特征：
1.中心型可出现斑片状、虫蚀状骨质破坏，呈膨胀性改变，骨皮质变薄，部分骨皮质穿破时，可引起骨膜下新生骨。周围型可见肿瘤向骨外生长，多可见残存骨软骨瘤性基底和软骨帽。
2.瘤软骨钙化是最具特征的表现，瘤软骨钙化呈环状、半环状、屑状或点状；继发性软骨肉瘤可出现象牙质样瘤骨。
3.当原发软骨肉瘤突破骨皮质后、继发于软骨瘤者、软骨肉瘤切除术后复发者均可形成巨大软组织肿块，其中可见数量不等、密度不同的瘤软骨钙化。
本例特点:
左侧肋骨膨胀性骨质破坏，骨皮质不完整并形成软组织肿块，病灶内密度偏低（CT值6-25HU），其内可见多发环形及不规则钙化影，增强扫描未见明显强化。
本例位于左侧肋骨前端与肋软骨交界处，肿块内可见多发环形及不规则钙化，可以考虑到软骨来源的肿瘤可能；骨质破坏区骨皮质不完整伴有软组织肿块，这都是恶性肿瘤的征象，可以考虑到软骨肉瘤的可能；该病灶内可见囊性密度，考虑为软骨黏液基质所致可能。
鉴别诊断:
1.肋骨结核：
多发生青壮年，骨质囊状膨胀性破坏，呈虫噬样低密度区，内见散在沙粒样死骨，周围软组织肿胀，可伴寒性脓肿形成，一般结核的软组织病变沿肋骨走行呈梭形改变，增强扫描可有边缘强化，这点与本病例不符合。
2.软骨瘤：
好发于短骨，病灶内常有散在沙砾钙化点，但瘤体较软骨肉瘤少而小，无软组织肿块，病灶周围有硬化边。
3.骨软骨瘤：
为附着于干骺端的骨性突起，边缘清楚，呈软组织肿块及絮状钙化。而继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤，软骨帽增厚明显，并形成软组织肿块，其内可见多量不规则絮状钙化点。
4.骨肉瘤：
肿瘤骨化及骨膜反应较软骨肉瘤明显，可予以区别。
5.软骨黏液样纤维瘤：
偏心性膨胀性地图样骨质破坏，扇贝样花边状硬化变，钙化少见，长轴与骨长轴一致；有硬化、钙化少见与本例不符合。
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