B型主动脉夹层临床诊疗指南

韩辉¹，罗明尧^{1, 2}，舒畅^{1, 3}

1. 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院血管外科 心血管疾病国家重点实验室（北京 100037）；2. 云南省阜外心血管病医院 血管外科（昆明 650032）；3. 中南大学湘雅二医院 血管外科（长沙 410011）

通信作者：罗明尧，Email：[e-mail]

关键词：B 型主动脉夹层；分型；临床指南；腔内修复术；指南解读

引用本文：韩辉, 罗明尧, 舒畅. 2022年美国胸外科医师学会/胸外科学会《B型主动脉夹层临床诊疗指南》解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29. doi: 10.7507/1007-4848.202204039

摘要

近年来，世界范围内B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）的诊疗和管理技术发展迅速，循证医学证据和临床研究数据不断积累，但仍缺乏标准的临床指南。基于此，美国胸外科医师学会（STS）和美国胸外科学会（AATS）成立了以主动脉外科医生为主的专家组，通过对急性、慢性、复杂和非复杂型TBAD相关文献数据进行整理和分析，制定了针对TBAD患者的临床诊疗指南。本文对该指南主要内容进行解读，并结合国内研究进行分析，以期为我国现阶段TBAD临床诊疗工作提供参考和帮助。

正文

主动脉夹层是临床常见的一种主动脉危重症^[1]。1950年，Levinson等^[2]率先发表了58例经尸检证实为主动脉夹层的开创性报告，目前文献报道的主动脉夹层发生率，美国约为3～10/10万，而瑞典则达16/10万。根据2011年中国健康保险资料^[3]，我国急性主动脉夹层年发病率为2.8/10万，男性高于女性( 3.7/10万 vs. 1.5/10万) 。我国另一项主动脉夹层注册研究（Sino-RAD）^[4]显示，患者平均年龄为51.8岁，较欧美国家年轻10岁左右，由于许多患者死亡原因未明，这些数据可能还低估了真实发病率和死亡率。

A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）患者约占所有主动脉夹层的2/3，如不紧急手术，死亡率很高。国内Sino-RAD显示，TAAD单纯药物治疗率为35.6%，病死率为42.5%；外科手术治疗率为52.6%，死亡率为5.3%，而B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）单纯药物治疗率为21.3%，病死率为9.8%，外科手术治疗率为4.4%，死亡率为8.0%，腔内治疗率为69.6%，死亡率为2.5%。因此对于大多数TAAD患者，现有的证据多建议手术而非优化药物保守治疗（optimal medical therapy，OMT）^[5]。对于非复杂型（无破裂或灌注不良征象）TBAD患者，学界公认OMT是标准的治疗方法，开放手术适用于复杂型（有破裂或脏器灌注不良征象）TBAD病例。然而在近20年，这些观念逐渐发生变化，越来越多的复杂TBAD以及具有明显夹层相关不良预后可能的患者应用腔内治疗。2013年美国食品药品监督管理局首次批准了应用支架型人工血管治疗急性和慢性TBAD的腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），但迄今为止，对于TBAD的治疗管理仍比较模糊。鉴于此，美国胸外科医师学会（STS）联合美国胸外科协会（AATS）于2018年成立指南编写委员会，通过检索分析相关MEDLINE和EMbase数据，首次制定出针对TBAD的诊疗管理指南（以下简称指南）^[6]。本文按照指南原文内容，结合国内治疗现状，对主要内容进行解读。指南中推荐级别和证据等级见表1^[7]。

表1　STS/AATS应用的推荐等级和证据水平^[7]

 1 B型主动脉夹层的病理生理学 

主动脉夹层的病因与血管壁中层结构异常有关，可在内膜撕裂、中膜滋养血管破裂（壁内血肿）或动脉粥样硬化斑块/溃疡破裂时形成。原发破口的位置和夹层累及的范围决定急性主动脉夹层的分型和治疗^[8]。

主动脉夹层最常用的解剖分型是DeBakey和Stanford两种。主干上的大分支往往成为限制夹层逆行蔓延的解剖屏障。位于左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）以远的原发破口，受 LSA限制，近端不易受累，属于Stanford B型或DeBakey Ⅲ型主动脉夹层；位于LSA近端的原发破口累及主动脉弓，但未逆行至升主动脉者，称为非A非B夹层；如果进一步累及升主动脉，则称为Stanford A型或DeBakey Ⅰ型夹层^[9]。在此基础上，我国学者也相继提出了主动脉夹层的“孙氏分型”和“阜外分型” ^[10-11]，以期为患者的诊疗提供更好的指导，但在国际上尚未得到广泛推广应用。

美国血管外科学会（SVS）和STS制定了一个新的主动脉夹层分类命名法^[12]：A型定义为在0区有破口的任何主动脉夹层，B型为包括1区或更远端主动脉区有破口的主动脉夹层。其中B型进一步细化分类为亚型B（pd），用于描述最近端（p）和最远端（d）受累区域；见图1^[13]。例如，TBAD原发破口在4区，夹层近端逆撕至主动脉弓，远端延伸至腹主动脉分叉上方，描述为B（2，9）。

图1　SVS/STS主动脉夹层分类^[12]

此外，TBAD还根据严重程度分为“复杂”、“高危”和“非复杂”型；见表2。

表2　SVS/STS关于TBAD严重程度分型^[12]

夹层累及脏器供血动脉会发生灌注不良。当脑、内脏、肾、下肢或脊髓缺血，临床表现、生化和影像学检查出现明显的病理生理变化（如肠缺血伴乳酸性酸中毒等)时，称为“灌注不良综合征”^[13]。夹层治疗的基本原则就是消除原发破口，恢复主动脉及其主要分支血管真腔的血流。

 2 急性复杂型B型主动脉夹层 

主要推荐意见：（1）对解剖结构合适，伴有破裂征象和/或脏器灌注不良的超急性、急性或亚急性复杂型TBAD，推荐TEVAR手术（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2） 对解剖结构不适合TEVAR的复杂型TBAD，应考虑开放手术（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）超急性、急性或亚急性复杂型TBAD，可考虑开窗技术（COR ⅡB，LOE C- LD）。

夹层的发病时间与治疗效果、死亡率息息相关。根据发病时间可以分为：超急性（<24 h）、急性（1～14 d）、亚急性（15～90 d）和慢性（>90 d）。

大约20%的急性TBAD患者合并灌注不良综合征，其中5%～7%会出现内脏缺血。根据国际主动脉夹层注册中心（International Registry for Aortic Dissection，IRAD）数据，内脏缺血与住院死亡率密切相关，为30.8%，无缺血者为9.1%，IRAD数据还显示，伴灌注不良的TBAD越来越多地接受腔内治疗，从1996—2001年的35%上升到2008—2013年的68%，而开放手术从47%下降到18%，开放和腔内修复死亡率相似（25.8% vs. 25.5%）^[14]。数据表明，与单纯开放手术或OMT相比，TEVAR能提高复杂TBAD的疗效，已成为复杂TBAD的一线治疗方法。但受限于夹层部位、远端破口交通等因素，单纯TEVAR并不总能达到纠正脏器灌注不良的目的，对于复杂的灌注不良患者，往往需要使用血管分支支架或开窗技术，对术者的操作水平要求较高，而且有一定的再干预率和并发症率。

我国目前对于解剖结构合适的急性复杂型TBAD患者，也已逐步倾向于TEVAR治疗，且同期联合烟囱、原位开窗、体外开窗、分支支架技术等，取得了较好的临床效果。舒畅团队^[15-16]回顾性报告了2016—2017年间234例TEVAR治疗累及弓部分支动脉的主动脉病变的中期疗效，随访时间28个月，其中126例接受“烟囱”技术（98例单分支动脉重建、24例双分支重建、4例三分支重建），102例患者接受“预开窗”技术（92例单分支重建，9例双分支重建及1例联合应用“烟囱开窗”技术的三分支重建），6例患者接受“原位穿刺针开窗”技术。结果显示，总体手术成功率为99.6%，总分支动脉通畅率为99.6%，Ⅰa型内漏患者15例（“烟囱”14例，“预开窗”1例），近中期疗效满意，但远期结果尚需进一步观察。

 3 非复杂型B型主动脉夹层 

主要推荐意见：（1）急性/亚急性非复杂型TBAD需要规范的评估，包括确定原发破口部位，确定破口与LSA的距离，准确测量最大主动脉直径，确认没有任何器官灌注不良或其它复杂疾病征象（CORⅠ，LOE B-NR）；（2）非复杂型TBAD患者，推荐OMT治疗（CORⅠ，LOE B-NR）；（3）非复杂型TBAD患者，也可以考虑预防性TEVAR，以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡（CORⅡB，LOE B-NR）；（4）对于急性TBAD患者，建议在出院后进行密切的临床随访（CORⅠ，LOE B-NR）。

本次指南中指出，TBAD的危险程度大多低于TAAD，积极采用OMT控制血压和心率，维持收缩压在120/80 mm Hg以下，心率低于70次/分是比较合适的，α和β受体阻滞剂是最常用的药物，其次是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和/或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。不过，有随访结果显示^[17]，较大比例的TBAD患者仅行单纯OMT后出现并发症甚至死亡，需要进一步干预。如IRAD数据显示，远期动脉瘤样扩张率超过70%，3～5年的死亡率接近25%～30%，夹层动脉瘤样变是慢性期需要干预的主要原因，另外，夹层破口的大小、位置以及患者OMT依从性等都与后期并发症有关。

3.1 非复杂型B型主动脉夹层：TEVAR还是OMT

两项试验对TEVAR OMT和单纯OMT治疗非复杂型TBAD进行了对比。INSTEAD研究（Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection trial）^[18]采用前瞻性方法，将发病2周后、病情稳定的TBAD患者随机分配至2个治疗队列中。与OMT队列相比，更多TEVAR OMT（19.4% vs. 91.3%）发生了主动脉良性重构，但2年内全因死亡率或主动脉相关死亡率没有显著差异。INSTEAD-XL研究将随访时间延长至5年，结果显示TEVAR OMT组有更高的生存率，疾病进展更慢^[19]。另一项ADSORB（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment ADSORB trial）研究，对比了TEVAR OMT和单纯OMT治疗急性非复杂型TBAD，随访1年，发现腔内修复可促进假腔内血栓形成和内径减小^[20]。

国内的研究^[21-23]与之类似，发现非复杂型TBAD慢性期很少出现灌注不良或夹层逆撕等并发症，而进行性主动脉扩张最常见，因此在急性期和亚急性期积极实施TEVAR可能会减轻慢性期动脉瘤样扩张的发生率。但由于此类研究大多缺乏随机，且受年龄、地域等因素影响，结论仍需谨慎看待。

3.2 急性非复杂型B型主动脉夹层的治疗和干预时机

主要推荐意见：对于具有高危特征的急性非复杂型TBAD患者，延迟TEVAR治疗（超过24 h至90 d）是合理的，可以减少早期不良事件和改善晚期预后（CORⅡ-B，LOE C-LD）。

OMT仍是所有非复杂型TBAD患者的标准治疗方法，在此基础上，根据INSTEAD-XL研究，识别出具有高危特征的患者，实施TEVAR OMT可能更有益。因此，对于具备合适解剖结构而又合并高危因素的非复杂型TBAD，可优先使用TEVAR来改善预后，但最佳治疗时机应根据患者临床和影像学检查的演变（如：主动脉直径较前扩大>4 mm，新发主动脉周围血肿或血性胸腔积液等）进行个体化选择。我国Li等^[23]的研究表明，亚急性期患者行TEVAR治疗有较好的临床效果。2017年主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识也指出，对于非复杂型Stanford B型夹层，不推荐在急性期进行TEVAR治疗，因其可能增加主动脉相关并发症发生率。

3.3 高并发症风险的形态学特征

与后期灌注不良和迟发性动脉瘤样扩张发生率高度相关的形态学特征包括：原发破口位于主动脉弓远端大弯侧、破口与LSA开口的距离短、主动脉总直径≥40 mm、假腔直径≥22 mm、真假腔之间破口的数量和大小、TEVAR术后支架远端存在二次或再次破口撕裂（SINE现象）、假腔血栓形成不完全^[24]。

3.4 TEVAR并发A型主动脉夹层的风险

在非复杂型TBAD中，TEVAR术后可能发生夹层逆撕导致致命的TAAD，发生率为1.3%～11%^[25]。导致逆撕的高危因素包括：支架尺寸型号过大、支架近端金属锚定区裸露、主动脉弓扩张、近端破口位于主动脉弓、支架“鸟喙”征（支架近端与血管弯曲处贴合不良，翘起）和支架置入处接近LSA。国内针对这类逆行TAAD患者做过小范围临床特点总结，并进行外科治疗，效果良好^[26]。

 4 慢性B型主动脉夹层 

主要推荐意见：（1）对于有干预指征、无明显禁忌证、解剖不适合TEVAR的慢性TBAD患者，考虑开放手术（CORⅡA，LOE B-NR）；（2）对于有合适解剖结构、存在开放手术高风险的慢性TBAD患者，考虑TEVAR（COR ⅡA，LOE B-NR）；（3）对于有干预指征的慢性TBAD患者，如合并巨大腹主动脉瘤、远端锚定区不足和/或远端存在较大再破口，不推荐将TEVAR作为唯一的治疗方法（COR Ⅲ：No benefit，LOE C-LD）。

慢性TBAD干预指征包括：动脉瘤样扩张（直径≥55～60 mm）、管径进行性增加（>10 mm/年）和/或出现临床症状（疼痛、灌注不良）、再发急性主动脉综合征。

胸腹主动脉开放手术技术复杂，发生中风或截瘫并发症的几率大。分期手术可以减少脊髓缺血等并发症，但因为病变不能一次性解决，可能发生远端更大范围的动脉瘤样扩张。目前关于开放手术的数据有限，Pujara等^[27]对慢性TBAD行胸腹主动脉手术的结果显示，早期死亡率为8%，而5年生存率仅为47%～51%。TEVAR创伤较小，对于结构合适者可有助于降低围手术期死亡率，但需要注意避免中远期并发症^[28]。

目前还没有开放手术与TEVAR治疗慢性TBAD的随机对照试验，但有两项回顾性研究，其中一项经倾向评分匹配，发现脊髓损伤、肾脏替代治疗、30 d死亡率和5年生存率没有差异，而TEVAR的治疗效果（无主动脉破裂或二次干预）优于开放手术（96.7% vs. 87.5%）^[29]。另一项研究发现开放手术中脊髓损伤的发生率更高，不过，围术期并发症率，1年或5年生存率，1年或5年主动脉再干预、破裂或主动脉相关死亡的复合结果没有差异。因为研究的局限性，随访时间大多短于5年，结论存在一定的选择偏倚，但对解剖结构适合的患者，TEVAR的免于主动脉再干预率似乎更优于开放手术治疗^[30]。

 5 结缔组织病 

主要推荐意见：（1）对于结缔组织疾病导致的TBAD，实施OMT后仍有疾病进展者，开放手术比TEVAR疗效更好（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）TEVAR可应用于结缔组织病合并急性复杂TBAD且解剖结构合适的患者，也可以作为二期开放手术的过渡措施（CORⅡA，LOE C-LD） 。

结缔组织疾病包括Marfan、Loeys-Dietz和Ehlers-Danlos Ⅳ型综合征等，共有特征是基因突变导致血管壁发育薄弱，从而更容易发生主动脉瘤和夹层。Marfan综合征患者占所有急性主动脉夹层患者的5%，急性TBAD占4%，与非结缔组织疾病患者相比接受开放手术者更多（28.7% vs. 9.7%），二次干预的比例更高（81.5% vs. 44.7%，P<0.001）。Ehlers-Danlos和Loeys-Dietz综合征患者无论是否干预治疗，发病率和死亡率都最高。TEVAR治疗结缔组织病伴TBAD 患者的数据仅来源于回顾性分析，结果多不理想，后期并发症包括内漏、逆行TAAD、SINE现象、夹层破裂等，多数仍需再次手术。主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识中指出，患者不适宜进行开放性手术或者出现紧急病情，比如主动脉破裂或者濒临破裂，需紧急抢救的情况下，可选择TEVAR作为以后开放性手术治疗的过渡。

 6 腔内修复术的脊髓保护 

主要推荐意见：（1）如TEVAR覆盖LSA，建议进行血运重建（开放或腔内）恢复LSA正向血流，以降低脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）风险（COR Ⅰ，LOE B-NR）；（2）接受TEVAR的TBAD患者，如果存在SCI高风险（支架覆盖长度>20 cm，支架远端距腹腔干动脉开口＜2 cm，或其它高危因素），在非急诊手术情况下，预防性脑脊液（cerebro spinal fluid，CSF）引流是合理的（CORⅡA，LOE B-NR）；（4）出现截瘫相关症状的TBAD患者，实施CSF引流是合理的 （CORⅡA，LOE B-NR）。

指南指出，SCI是胸主动脉疾病危害最大的并发症之一，高达5.8%的TBAD患者在TEVAR术后发生SCI；见图2。其中慢性TBAD为4.1%，急性TBAD为5.3%，壁内血肿患者为5.8%。主动脉覆膜支架长度>20 cm、支架远端距腹腔干开口＜2 cm被认为是SCI的危险因素，其它危险因素包括年龄、慢性阻塞性肺疾病、高血压、急诊患者、心脏和肾脏疾病以及既往主动脉手术史。

图2 TEVAR脊髓血供^[32]

1：腰动脉节间动脉支被支架阻塞；2、4：节间动脉及侧枝；3：Adamkiewicz（AKA）动脉（即前神经根延髓大动脉，脊髓前动脉供血的最重要的分支血管）；5、8：左锁骨下动脉及侧枝；7：脊髓前动脉侧枝；6、9：左髂外动脉髂深支

为了预防脊髓缺血损伤，在TEVAR围术期采用LSA血运重建、维持适当高血压状态和CSF引流是有利的。脊髓灌注压依赖于平均动脉压（MAP）减去椎管内压，CSF引流可以增加脊髓灌注压，同时减少脊髓水肿压迫损伤。但对于TEVAR的TBAD患者中，单独针对CSF引流效果的研究有限，而且对急诊手术、有抗凝禁忌患者不适用，国内有研究认为^[31]，CSF预防和治疗TBAD术后脊髓缺血损伤疗效确切，但是证据质量和推荐等级较低，临床上仍需依具体情况决定。

 7 左锁骨下动脉血运重建 

目前缺乏TEVAR覆盖LSA是否行血运重建的随机对照试验。指南提到，有Meta分析支持主动脉2区TEVAR术后LSA血运重建预防脊髓缺血损伤。最近一项16个队列研究的Meta分析发现，LSA血运重建与围术期脑卒中发生率［OR=0.61，95%CI （0.45，0.82）］和SCI率［OR=0.59，95%CI（0.39，0.90）］显著降低相关。但另一项纳入1 161例患者的小型Meta分析数据不支持LSA血运重建用于卒中预防（OR=0.56，P=0.09），可能与2区TEVAR术后脑卒中通常是栓塞性有关。

LSA血运重建术的指征包括：存在乳内动脉-冠状动脉桥、椎基底动脉不连续、左上肢透析用动静脉瘘、肾下腹主动脉手术史且封闭了腰动脉和骶正中动脉、胸主动脉覆膜支架长度>20 cm且覆盖主要的肋间动脉、髂内动脉闭塞、主动脉远端存在早期扩张趋势（即远端再次手术可能性较大者）等。重建方式包括：外科手术，如颈动脉-锁骨下动脉搭桥、锁骨下动脉-颈动脉转位（端侧吻合）和颈动脉-腋动脉搭桥，以及血管腔内技术，如烟囱、开窗分支、一体化分支技术等，其中，转位术远期效果可能优于搭桥术^[33]。我国目前对于LSA重建已开展开窗和分支支架等腔内修复辅助技术^[34]，效果良好，但其对主动脉弓部解剖形态和病变部位较为苛刻，操作难度大，随着技术及器材的发展，可能会有更好的应用前景。

 8 累及主动脉弓的B型主动脉夹层治疗 

主要推荐意见：对于非复杂型TBAD患者，破口在LSA开口以远，如果向近端逆撕范围仅限于主动脉弓1区和2区，OMT是合理的（CORⅡA，LOE C-LD） 。

主动脉弓部结构复杂，分支血管多且距离较近，单纯TEVAR存在锚定区不足、可能封闭重要分支等问题，开放手术又存在较高的围术期病死率及并发症发生率。指南中IRAD数据表明，无论是否累及主动脉弓，TBAD患者在短期或长期（5年生存率）的结局并没有明显变化。而另一份回顾性报告显示，与局限于远端的TBAD相比，非a非b型这类累及弓部的夹层可能有更高的脑卒中等并发症率，需要早期干预。具体的干预时机仍需更多的随机对照研究数据支持。

我国最新的Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识指出，对于急性复杂型或具有高危特征者应尽早积极治疗，对于非复杂型者，在应用OMT过度至亚急性期后干预疗效更理想^[23]。目前已应用于临床的干预方法包括杂交手术、去分支重建、开窗/一体化分支支架置入和开放主动脉弓修复术等^[34-37]。阜外医院的一项单中心回顾性报告^[38]中，经过倾向性评分匹配，对比了109对行HybridⅡ型杂交手术和全弓置换加冷冻象鼻术的患者，结果显示：两组早期死亡率和并发症，以及1、3、5年生存率均无明显差异，杂交组术后肾功能不全、肝功能不全和截瘫明显偏低（P<0.05）。随着外科手术和介入技术不断发展，患者生存率和生存质量也将得到进一步提升。

 9 总结 

本次STS/AATS专家组在详细总结既往相关研究和文献数据后，对TBAD的诸多方面提出了建议，包括多个有意义的Ⅰ类推荐治疗，值得我们认真学习并结合临床实践加以应用。但也应注意其不足之处，一些建议基于非随机化资料和专家共识，缺乏高质量的随机临床试验支持，包括TEVAR对急性TBAD的最佳干预时机、慢性TBAD选择开放手术或TEVAR、急诊TEVAR在预防非复杂性TBAD后遗症中的作用等。随着医学证据及治疗策略不断发展，这些临床实践指南仍将不断更新完善。