*仅供医学专业人士阅读参考
内附实战病例，边学边记！
心房颤动（简称房颤）是一种十分常见的心律失常，自英国著名生理学家威廉·哈维发现距今已近400年历史了，被戏称为“the grandfather of arrhythmias”。
虽然这种疾病历史悠久，但其发病机制仍尚未完全阐明，因此还没有找到能彻底治愈房颤的方法。尽管如此，人们对于房颤发病机制的探索并没有停止.......
今天的主人公最近频繁发作房颤，究竟是什么原因呢？
故事背景
王奶奶已年近80岁，平时除了有点血压高，身体没有什么大的毛病，不仅可以生活自理，还能操持家务和照顾老伴的日常起居。
但最近王奶奶经常出现心悸，虽然每次持续时间不长，但犯起病来特别难受，夜间尤其明显，严重影响正常作息，王奶奶不仅精神萎靡、体力下降，还日渐消瘦，孩子们也是愁眉不展，心想王奶奶是不是得了什么不好的病。
场景一
家中
又是一周一度的周末聚会，中午孩子们都来到王奶奶家，保姆早已安排了丰盛的饭菜，王奶奶从屋里走出来，虽然面容憔悴，但也强颜欢笑，孩子们看了心里不是滋味。
席间，老大说起来王奶奶的近况，建议带她去医院看看，老二、老三也表示同意。王奶奶不想给孩子添麻烦，但心想自己要是病倒了就成了累赘，也就勉强答应了。于是孩子们提前给王奶奶预约了主任号。
场景二
医院
进入诊室后，王奶奶向主任详细地描述了最近的症状，主任让王奶奶先做了一份心电图（图1），主任借用放大镜仔细端详了一阵心电图，随后跟王奶奶和陪在身边的孩子说：“老人的心电图有点异常，我建议住院系统治疗一下”。
图1 门诊心电图
“问题严重吗？主任。”孩子紧张地问。
“初步看上去不严重，但比较少见，我会和同事们一起研究一下。”主任微笑着说。
王奶奶的孩子们怀着惴惴不安的心情给老人办理了住院手续。
当天夜里，王奶奶再次发作了之前的症状，值班医生记录了当时的心电图（图2）。
图2 住院心电图
还没等医生开医嘱，心电图就转复窦律了，心悸症状也随之消失。
第二天，主任组织大家进行了病例讨论，认真分析了王奶奶的心电图，最终拨开云雾见天日。
故事到此暂时告一段落，睿智的您一定分析出了王奶奶的病因，那么就让我顺着您的思路简要阐述一下。
首先，我们仔细看一下图1，这是我们破解谜题的关键，图1显示窦性心律伴一度房室传导阻滞（PR间期0.25s），心率约60次/分，似乎没有什么大不了的，请您看一下下壁导联的P波形态，两条双竖线分别标注了P波的起点和终点，图1左侧有下壁导联的放大图，可见这三个导联的P波呈现正负双向，而且双向波间距较远（P＞0.12s），这种类似的波形原多见于V1导联，但本图中V1导联并未看到明显的双向P波。
其次，王奶奶在发作心悸时的心电图为心房颤动，下壁导联症状双向的P波消失了。
问题来了，造成窦性心律时下壁导联的双向P波是什么原因，这与心房颤动有没有关系呢？
回忆一下当初刚开始学习心电图时，双房增大时可见双峰P波（图3），多见于二尖瓣狭窄患者。
图3 左房增大
左房增大所致双峰P波基于一下机制：①左房传导束受到牵拉，激动传导速度减慢，左房除极时间延长，并且左房最后除极；②左房位于左后方，V1导联P波的第一峰为正，第二封峰为负。而此图中下壁导联的P波双峰均为正向。
为了验证王奶奶的P波增宽是否与心房增大相关，对其进行了心脏彩超检查，结果发现各腔室结构大小正常，推翻了心房增大与下壁导联P波增宽的相关性。
既然没有结构上的问题，那就需要从电生理方面来分析原因（图4）。
图4 心脏传导系统
窦房结和房室结之间的结构是心房，其中包含三束传导纤维，分别为前、中、后结间束，前结间束在房间隔上缘发出分支，进入左房称为上房间束，也叫作Bachmann束，这条纤维束对于分析下壁导联双向P波非常重要。我们先来看一下正常心房传导的顺序和电轴（图5A）。
图5 心房激动示意图
图5为心房激动传导的额面示意图和额面电轴：
A为正常情况，可见电轴方向朝向左下方，并且双房几乎同时激动，P波未见双峰。
B为心房间轻度阻滞情况，电轴方向仍朝向左下方，但因为左房激动延迟，电轴略向左偏，P波增宽可见双峰。
C为心房间严重阻滞情况，电轴方向从左下到左上，P波不仅增宽，因最后电轴方向与下壁导联电极方向相反，P波第二峰出现倒置，这电生理变化与王奶奶的心电图相当对应啊!
经过电生理学检查，证实了王奶奶左房纤维化，Bachmann束区的激动完全被阻断，左房通过冠状静脉窦逆行激活，这就与下壁导联P波增宽双峰完全对应了。
那么，是什么疾病将这种电生理学变化与心房颤动联系在一起？聪明的读者朋友，你们的诊断是什么呢？
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