【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。
胰周积液，我们应该知道哪些？
急性胰腺炎分两种类型：水肿性胰腺炎， 坏死性胰腺炎。
胰周积液分四种： 急性胰周积液，胰腺假性囊肿，胰腺坏死，胰腺坏死包裹。
水肿性胰腺炎发生急性胰周积液和胰腺假性囊肿；坏死性胰腺炎发生急性胰腺坏死和胰腺坏死包裹。
急性胰周积液转化为胰腺假性囊肿
急性胰腺坏死转化为胰腺坏死包裹
以上四种类型均可为感染性或非感染性。
急性胰腺炎一周以内的治疗方式及决策取决于患者的临床指标（临床表现、实验室检查）；而一周以后急性胰腺炎的治疗方式及决策取决于临床指标+影像学资料，急性胰周积液和急性胰腺坏死的时间定义发生在起病4周以内。
胰腺脓肿、胰腺腺体内假性囊肿等名词已经废弃，不再使用！！
急性胰周积液局限于腹膜后腔， 特别是肾周筋膜（Gerota 筋膜），位于胰周，无包膜，胰腺腺体内的积液不叫胰周积液，叫做胰腺坏死。
以上是典型的急性胰周积液，
为水肿性胰腺炎的后果
胰腺假性囊肿，是10-20%水肿性胰腺炎的并发症，发生于起病4周后，由急性胰周积液转归而来。CT表现为不含坏死物的液化包裹，假性囊肿于胰管相通，因此囊液的淀粉酶和胰脂酶升高，可作为诊断依据。值得强调的是，这种与胰管的交通可能自行闭合，从而导致假性囊肿消退／缩小。因此，胰管交通的确定与患者预后直接相关，必须重视。
那么，作为放射科能够帮上什么呢？
CTA以及CTA的MIP重建可能显示胰管／假性囊肿的交通，特别是MRCP，比CTA的准确性更高。假性囊肿感染在CT上表现为囊腔内积气，或者靠细针穿刺证实。
上图显示假性囊肿
急性胰腺坏死分为三种类型
第一种为单纯性胰内坏死，占5%，CT表现为胰内无强化区，
第二种为单纯性胰周坏死， 占20%，CT表现为胰周非均匀性无强化区，其中可见未液化坏死成分。常见部位为胰腺前方／小网膜囊内，这种类型胰腺坏死的预后较好。
第三种为胰内坏死+胰周坏死，占75%，CT表现为上述两种类型的组合体，
胰周积液分两种类型，
急性胰周积液和急性胰腺坏死，
两者在CT上区分的关键是否含有非液化的坏死物质。
急性胰腺坏死的CT特点是液化区域呈现混杂密度。急性胰腺炎发病一周内无法区分积液／坏死，两者均表现为均匀非强化区。
上图显示胰周坏死
上图显示胰内坏死
胰内坏死
胰腺坏死包裹，是胰腺坏死4周以后的转归。它的部位与胰腺坏死一致，可以是胰内，胰周，或者两者同时受累。胰腺假性囊肿与坏死包裹的鉴别至关重要，因为临床处理不同。当CT无法区分两者时，MRI和超声检查可能提高准确性和敏感性。
胰腺坏死包裹
胰腺坏死包裹
那么，上面提到的四种胰周积液如何处理，我们介入放射学能够帮忙吗？
1. 急性胰周积液常于数周内吸收，而且常常无感染； 多数情况不需处理，因为细针穿刺抽液或者引流反而可以导致感染，影响预后。
2. 无感染假性囊肿的处理原则是尽量保守治疗，除非患者有症状，比如腹痛、囊肿压迫症状，比如梗阻性黄疸等。
3. 感染性假性囊肿的处理原则是引流。
4. 当无法通过CT／MRI判断囊肿是否感染时，可以用细针穿刺抽吸确认，但进针途径必须讲究，不要经胃、肠道穿刺，因为可能将非感染的假性囊肿转化为感染性假性囊肿，后果可能是灾难性的。
5. 非感染性胰腺坏死的治疗可以是多种方法，比如大口径引流作为术前过渡／准备，内镜清创，外科手术清创引流，但急性期外科手术的死亡率增加，文献报道起病1月后外科手术死亡率明显降低。
6. 感染性胰腺坏死的治疗是手术清创／引流，如果患者不稳定，可以通过大口径尽量引流，这种引流往往不彻底，只是为外科手术治疗创造条件。
7. 胰腺坏死包裹的治疗是坏死组织清除，手段包括大口径引流、内镜或者外科手术。
联系客服
