心电病例：右房大

患者男性，67岁，反复咳嗽气闭2年，再发2天入院，临床诊断慢性阻塞性肺病。常规心电图检查如下。

心电图特征：

律齐，PII直立，约0.25mv，PavR倒置，Pv1正负双向，直立部分振幅约0.2mv，频率约102次/分。I导联呈rs型，r/s<1。V3导联呈rS型，r<0.3mv。

心电图诊断：1.窦性心动过速 2.右房异常 3.前间壁r波递增不良 4.电轴右偏

心电图解析：

心电图诊断右房大时，常用的标准包括：①下壁导联P波振幅增高，≧0.25mv，②右胸前导联P波直立部分增高，≧0.15mv。这是由于窦房结发出的激动首先传导至右房，在右房除极的同时，通过Bachmann束传导至左房。因此P波前1/3左右为右房除极，中间部分为双房共同除极形成，后1/3为左房除极。当右房增大，右房除极向量增大，时间延长，一般不会晚于左房除极结束的时间，因此P波时限不延长，仅表现为振幅增加（如图2）。

图2:A正常P波，B右房增大示意图

除了P波的标准，QRS波的形态也能提示存在右房大。在没有心梗的情况下，V1导联呈qR型。V1导联QRS电压<0.6mv，V2导联QRS总振幅与V1导联的比值(V2/V1)≧3,均提示右房大，比值≧5时，特异性更高。其机制可能为心房增大导致V1导联电极与心室的距离增加，以及心脏的转位，从而使V1导联电压减小，以及V2/V1比值增大【1】。

本图例中，V1导联QRS振幅约0.5mv，V2导联约2.9mv，V2/V1=5.8，PII=0.25mv，Pv1=0.2mv，符合右房大的心电图表现。最后，长II导联中还可以观察到呼吸波，你能发现吗？

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作者简介：

汪昌坤 衢州市中医医院特检科副主任

参考文献：

【1】Reeves WC, Hallahan W, Schwiter EJ, Ciotola TJ, Buonocore E, Davidson W. Two-dimensional echocardiographic assessment of electrocardiographic criteria for right atrial enlargement. Circulation. 1981 Aug;64(2):387-91. doi: 10.1161/01.cir.64.2.387. PMID: 6454512.