《重温世界卫生组织关于腹泻病的治疗》（2013.07.23）
世界卫生组织对有关腹泻病治疗的方法进行了第四次修订。通过对腹泻方案不断的修订，我们可以看出医学是一门不断前进、不断修正的科学，同时也说明医学还有很多我们不了解、不确定、未知的东西，患者和医者都应该清醒地认识这一点。
腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一，也是造成孩子营养不良的原因之一。因此，有必要重温一些世界卫生组织有关腹泻的治疗方案，帮助家长提高对腹泻病的认识。
腹泻定义
腹泻是指粪便水分及大便次数异常增加，通常24小时之内3次以上。其中，大便的性状比次数更重要，多次排出成形大便不是腹泻。纯母乳喂养的婴儿的大便比较稀、不定型，但不是腹泻。
腹泻分类
·急性水样腹泻（包括霍乱）可持续几小时或几天，脱水是主要的危险。如果不继续喂养，还可发生体重减轻。
·急性出血性腹泻，也称作痢疾，主要危险是肠黏膜损害、脓毒症和营养不良，也可发生包括脱水在内的其他并发症。
·迁延性腹泻，即腹泻持续14天或以上，主要危险是营养不良和严重的非肠道感染，也会发生脱水。
·伴有严重营养不良的腹泻，主要危险是严重的全身感染、脱水、心衰和维生素及无机盐缺乏。
脱水分级
根据反映液体丢失的体征和症状，可将脱水程度分级。
·脱水早期，没有体征或症状。
·脱水加重，逐渐出现体征和症状。最初表现为口渴、烦躁或易激惹、皮肤弹性下降、眼窝凹陷和前囟凹陷（婴儿）。
·重度脱水，以上体征和症状加重，患儿可能出现低血容量性休克的表现，如意识丧失、排尿量不足、肢体远端潮冷、脉速而弱（桡动脉可能不被触知）、血压低或无法测量和周围性发绀。如果不及时补液，很快死亡。
腹泻的治疗
1.低渗口服补液盐。世界卫生组织指出，很多腹泻病人的死亡是脱水引起的。仅仅通过简单的口服补液的方法就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。
修改的腹泻治疗方案中，涉及改良的口服补液盐（低渗透压的ORS液）。口服补液盐是葡萄糖和多种无机盐的混合物，在排便量很大的时期，ORS液也可以在小肠被吸收，补充经粪便丢失的水分和电解质。也可以在家庭中使用ORS液和其他液体来预防脱水。腹泻治疗方案中还谈到，通过20年来的研究，改良了ORS液的配方，称为低渗透压ORS液。与以往的标准ORS液相比，初期补液之后，新配方的ORS液能够减少33%的静脉补液治疗。新配方的ORS液还能减少30%的呕吐次数和20%的排便量。世界卫生组织和联合国儿童基金会正式推荐含有75毫克当量/升钠和75毫摩尔/升葡萄糖的低渗透压ORS液。
有关口服补液盐的一些知识。ORSⅢ（博叶），1包粉末冲250毫升水。冲调时一定要把整包粉末全部倒入容器中，再加上250毫升水一起摇匀。ORSⅠ，1包中有一大一小2包粉末，冲调时应该将大小2包粉末一起全部倒入容器，再加750毫升水一起摇匀，这样才能得到正确配比的ORS溶液。
腹泻时口服补液首选ORSⅢ，没有条件时可以用ORSⅠ稀释1.5倍来代替。ORSⅠ稀释1.5倍后浓度变得适当，安全性更好，不过稀释并不能改变苦涩的口感。
如果孩子严重拒绝口服补液盐或者没有口服补液盐，可以用米汤750毫升+1.75克的食盐让孩子少量多次口服，也可以用菜汤或者鸡汤750毫升+1.75克食盐让孩子少量多次口服。
家庭适宜的液体
含盐液体，诸如：
·ORS液；
·含盐饮料（例如含盐米汤或含盐酸奶）；
·加盐的菜汤或鸡汤。
补液量的一般原则是，患儿愿意喝多少就给多少，直到腹泻停止。作为参考，每次稀便后，应给予：
·2岁以下儿童：50毫升～100毫升（1/4～1/2大杯）液体；
·2~10岁儿童：100毫升～200毫升（一半到一大杯）液体；
·更大年龄的儿童和成人：满足他们想得到的量。
对小婴儿，可以使用点滴器或没有针头的注射器，每次少量地将溶液送入其口中。2岁以下的儿童应每1～2分钟给予一茶匙溶液。较大儿童（和成人）可以直接从杯中少量多次地喝。治疗期开始后的1～2小时，患儿经常发生呕吐，尤其在口服补液太快时，但是因为绝大多数补液被吸收了，这种情况的发生很少能影响口服补液的成功。过了此时期，呕吐通常会停止。如果患儿呕吐，等5～10分钟，然后再给予ORS液，但注意要更慢（例如每2～3分钟一茶匙）。
孩子不适宜喝的液体
应该避免给腹泻患儿一些具有潜在危险性的液体，尤其注意，一些含糖饮料能够引起渗透性腹泻和高钠血症，比如：
·市售含二氧化碳饮料；
·市售果汁；
·甜茶。
还应该避免一些有刺激性的、利尿作用的或有通便效果的液体，例如：
·咖啡；
·某些药茶或冲剂。
2.营养补充。腹泻治疗方案还谈到，腹泻期间如果处理不当还会造成孩子营养不良。腹泻既导致水分和电解质丢失，也是营养性疾病。即使有良好的脱水管理，死于腹泻的患儿常常营养不良，而且时常程度较重。腹泻期间，食物摄入减少、营养素吸收减少和营养需求增加，经常共同导致体重减轻和生长停滞，儿童营养状况下降和原有营养不良加重。另一方面，营养不良又加重腹泻、延长病程，使营养不良患儿的腹泻次数可能更频繁。
腹泻期间和之后继续给予婴儿常吃的食物，绝对不可以减少食物，而且患儿常吃的食物绝对不可以被稀释，并继续母乳喂养。这样做的目的是给予患儿能够接受的营养丰富的食物。大部分腹泻稀便的儿童补液后恢复食欲，而出血性腹泻患儿痊愈期胃口不好，应该鼓励这些患儿正常饮食。进食后，儿童吸收充足的营养，可以继续发育和增加体重。继续喂养也能加速正常肠功能，包括消化和吸收多种营养素的能力恢复。相反，限制饮食或稀释饮食的儿童体重会减轻，腹泻病程加长，并且肠功能恢复较缓慢。具体喂养指导如下：
·母乳喂养婴儿，不论年龄多大，就应该按需哺乳。鼓励母亲增加哺乳次数和时间。
·非母乳喂养的婴儿应该至少每3小时喂一次奶（或婴儿配方奶粉），尽可能用杯子喂奶。
·混合喂养的6个月以下婴儿应该增加母乳喂养。随着患儿病情的好转和母乳喂养增加，应该减少其他的食物（给予母奶以外的其他液体，应该使用杯子而不是奶瓶）。这种情况通常持续一星期左右，婴儿可能由此转为纯母乳喂养。
当喂奶迅速引起大量腹泻，而且脱水体征再次出现或者恶化，牛奶不耐受才具有重要临床意义。
如果患儿能够吃比较软的食物，除牛奶以外，应该给予谷物、蔬菜和其他食物。如果患儿大于6个月并且还没有被给予这样的食物，应在腹泻停止后尽快提供。这些食物应该被精心烹调、捣碎或磨碎以使它们容易被消化，而且发酵食物本身也容易被消化。奶应该同谷类食品混合。如果可能，应给每份食品加进5毫升～10毫升植物油。如能得到肉、鱼或蛋，应给予儿童。患儿每3或4小时进食一次（一天6次），其对少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更佳。
腹泻停止后，继续给予能量丰富的食物，并且每天进食次数应该比平常多，至少持续两个星期。如果患儿营养不良，在患儿身高与体重恢复正常前，应一直给予额外的进餐次数。
3.补充锌。方案还提到锌的补充问题，锌缺乏在发展中国家儿童中普遍存在，其在金属酶、多核糖体、细胞膜和细胞功能中有至关重要的作用，因此锌在细胞生长和免疫系统功能方面起到核心作用。大量试验现已证实，补锌（10毫克～20毫克/天，直到腹泻停止）能显著减少5岁以下儿童腹泻的严重性和病程。其他研究表明，短期补锌（10毫克～20毫克/天，10～14天）能够在2～3个月内减少腹泻的发病率。基于以上研究，目前推荐对所有腹泻患儿补锌10～14天（10毫克～20毫克/天）。
一发生腹泻就补锌，可以降低腹泻的病程和严重程度以及脱水的危险。连续补锌10～14天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，而且降低在2～3个月内儿童再次腹泻的危险。
《现代临床医学》2011年10月第37卷第5期陈昌辉等在《婴幼儿腹泻病的诊断和治疗》一文中也指出，锌的作用部位在小肠，可抑制诱导氯依赖性液体分泌的环磷酸腺苷（cAMP）。补锌可改善肠道对水电解质的吸收和消化道上皮组织的快速再生。刷状缘酶水平增高提示肠细胞可作为锌的运载体，免疫反应增强有利于清除肠道的病原体。
4.抗生素。方案同时认为，腹泻不应该常规使用抗生素。临床上不可能按是否对抗生素有所反应区分腹泻，比如产毒大肠杆菌引起的腹泻和轮状病毒、隐孢子虫属引起的腹泻。而且，对抗生素有反应的腹泻感染，通常缺乏选择有效抗生素所需的药物敏感性的知识和信息。另外，使用抗生素增加治疗费用、增加药物不良反应的危险并增加细菌抗药性。
抗生素仅对出血性腹泻（很可能是志贺氏细菌性痢疾）、重度脱水疑似霍乱、严重非肠道感染如肺炎的患儿有效。极少腹泻患儿会使用抗原虫药。
5.止泻药物和止吐药物。方案还谈到，止泻药物和止吐药物对急性或迁延性腹泻的患儿没有任何实际益处。它们无助于预防脱水或改善营养状况等主要治疗目的。有些药物是有危险的、有时是致命副作用。这些药绝不能用于5岁以下儿童。
——摘自荣获全国优秀科普作品奖《张思莱科学育儿全典》