27岁小伙持续胸痛，肌钙蛋白4.1ng/mL！真凶却不是心梗？
“您好，心内侦探事务所......”波仔接起了电话。简短的交流后，他转身对我说：“老大，新案子，27岁男性，被怀疑心梗。”我兴致盎然：“事不宜迟，咱们立刻出发！”说完，和波仔一起奔赴委托人住处。路上，波仔问：“才27岁就心梗，是不是太年轻了？”“现在心肌梗死发病有年轻化的趋势，尤其是中青年男性，已经成为了心肌梗死的主要人群。我之前遇见过一位21岁的小伙子，急性心肌梗死、三支病变，血管钙化严重……”没过多久，我们就到达了委托人的住所，简短介绍、说明来意后，就投入到工作之中。波仔的效率很高，很快就给我了一份简要档案。48小时前无明显出现胸痛，心前区为重，烧灼样，部位固定，无放射痛，与活动无关，持续数小时。于当地查心电图示“窦性心律，广泛ST段抬高”，肌钙蛋白I 4.1ng/mL（参考范围0-0.023ng/mL），诊断“急性心肌梗死”，建议介入被拒绝。既往体健，查体心电图无异常，无高血压、糖尿病病史，无吸烟史，母亲有糖尿病，父亲健康。看完了这份档案，我有意考考波仔：“血压128/92mmHg，心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，S1低钝，无杂音、无心包摩擦音，胸部、腹部查体无异常。波仔，说说你的想法。”“根据心肌梗死全球统一定义，患者有血清心肌标志物升高，伴有缺血症状，新发的缺血性心电图改变，可诊断心肌梗死。”波仔说的很得意。急性心肌损伤：当有证据表明心肌肌钙蛋白升高，且至少伴有一个值高于99%参考值上限时，为心肌损伤。如果肌钙蛋白值有升高和/或下降，则认为心肌损伤是急性的。急性心肌梗死：当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床依据，且检出肌钙蛋白升高和/或下降，至少有一个值高于99%参考值上限时，并至少存在如下情况之一，为急性心肌梗死：①心肌梗死的症状；②新发缺血性心电图改变；③发生病理性Q波；④以与缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；⑤通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。听完波仔的解释，我摇了摇头：“肌钙蛋白明显升高，有急性心肌损伤依据。但是，我觉得心肌炎、心包炎均不能排除......”我接着说：“要诊断为心肌梗死，还有四大疑点：第一，肌钙蛋白是由心肌缺血引起，还是其他原因所致；第二，胸痛为持续烧灼样，是心梗所致，还是其他原因引起；第三，心电图虽然有ST段抬高，但是凹面向上，到底是心肌梗死所致，还是另有原因；第四，患者为什么会发热，心梗吸收热一般不会这么高。所以，还要再仔细问问，看他隐瞒了什么。”“老大，你慢点说啊，我记一下。”波仔哽咽，小助理太难了。
心肌灌注减少：冠脉痉挛，微血管功能障碍，冠脉栓塞，冠脉夹层，持续性缓慢性心律失常，低血压或休克，呼吸衰竭，重度贫血。
心肌氧需增多：持续性快速性心律失常，重度高血压（伴或不伴左心室肥厚）
心脏情况：心力衰竭，心肌炎，心肌病，应激性心肌病，冠脉血运重建手术，非血运重建的心脏手术，导管消融，电除颤，心脏挫伤。
系统性情况：败血症、感染性疾病，慢性肾病，卒中、蛛网膜下腔出血，肺栓塞、肺动脉高压，浸润性疾病（如淀粉样变性、结节病），化疗药物，危重症患者，剧烈运动。波仔再次询问了病史，并没有进展......看来，只能让委托人进一步做个检查了。好在，委托人及家属都很配合，很快，我们拿到了检查结果。血常规：白细胞 12.12×109/L，中性粒细胞百分比 74.8%。生化：谷草转氨酶 82U/L（0-37U/L），总胆红素 30.4μmol/L，肾功、血脂、电解质正常。心标三项：肌钙蛋白T 541ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 56.02ng/mL（0-4.87ng/mL），肌红蛋白 69.0ng/mL（0-72ng/mL）。N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）：294pg/mL。降钙素原（PCT）：0.089ng/mL（0-0.046ng/mL）。内毒素定量检测：0.1174EU/mL（正常<0.1EU/mL）。心脏彩超：射血分数（EF） 60%，二尖瓣少量返流，无节段性室壁运动异常。冠脉造影：冠脉呈右冠优势型，左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。冠状动脉左前降支（LAD）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。左回旋支（LCX）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。“虽然肌钙蛋白升高明显，但是下降很快，急性心肌损伤毋庸置疑，但是诊断心梗的五项附加条件，至少要符合一条才能诊断心梗，”我取过了侦探贴纸2（大家可以往上翻），一项项分析，“症状为烧灼样胸痛，并不典型，除了心源性疾病，还要与消化道疾病鉴别；心电图表现为ST段凹面向上的抬高，演变较快；无病理性Q波；无节段性室壁运动异常；冠脉造影正常。”说完，我在侦探贴纸2中能确诊急性心肌梗死情况的①、②条后面打了问号，把③~⑤条划掉。“我来问病史！”我转头对委托人说：“小伙子，我不知道为什么要隐瞒病史，但你的隐瞒并没有给你带来任何好处，你几乎就要被诊断为心梗了！为了你自身着想，建议你还是坦白最近发生了什么。”原来，他两周前得了感冒，自己吃了点药，一直没好利索，但因为疫情当前，怕被追究责任和隔离就没敢说。坦白了之后，他还喃喃道：“我真的没去过高风险地区，再说不就是个感冒嘛，该不会对你们分析有啥影响吧？”我无奈的叹了口气：“暂诊断心肌炎，予丙种球蛋白、辅酶Q10治疗，观察心电图和心肌酶变化，择日复查心脏彩超。”心肌炎即心肌炎性改变，最常见的原因包括感染性因素和自身免疫病，感染性因素以腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等病毒为主，也可以由细菌、真菌、寄生虫等病原体所致；发病机制为继发于宿主心肌炎症后免疫应答所致心肌损伤性改变。所有心肌炎以及心功能不全患者的一线治疗方法均为支持治疗，大多数患者在支持治疗下可以自愈，其他治疗方法包括免疫抑制、干扰素、免疫球蛋白、免疫吸附治疗等。经过上述治疗，小伙子的肌钙蛋白下降很快，第五天复查心标三项“肌钙蛋白T 37ng/L，CK-MB <21ng/mL，肌红蛋白 1.19ng/mL”，心电图也快速演变且没有留下病理性Q波。每当回顾起这个案例时，波仔就会问我：“人与人之间就不能多一点真诚，隐瞒病史能带来什么好处？”我也只能笑着说：“要是疾病也能真诚地出来自首就好了......”[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) [J].Circulation, 2018, 138(20):e618-e651.[2]Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学[M].人民卫生出版社,2016,1624-1639.
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