甲减伴低钠：猜中了开头，却万万没想到结尾！

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临床医生常遇到低钠血症的患者。低钠血症的病因很多，严重甲减可能是低钠血症的一种原因。

然而，对于以下Blevins CH发表在Mayo Clin Proc杂志中的一则案例，也许你好不容易猜到了开头，却万万没想到故事的结尾。

案例分享

一位患有甲减的52岁女性因全身不适、恶心和低钠血症于急诊就诊。

3个月前患者开始出现乏力、疲劳、全身肌肉疼痛、失眠和食欲下降，体重减轻8 kg，曾因双侧腕管综合征接受手术治疗。当时患者的TSH水平为8.0 mIU/L（0.3-5.0 mIU/L），因此医生建议将左旋甲状腺素的剂量从75 μg/d增加至单日75 μg/d和双日88 μg/d。

患者接受治疗后症状不但没有明显改善，2 周前其症状甚至逐渐加重，伴便秘、呕吐，难以耐受体力活动。因此患者前来急诊就医。

经问诊，医生获悉患者有强烈家族史，家中多位女性都患有甲减，女儿刚被诊断为肉芽肿性多血管炎。患者无烟酒史，未服用违禁药物，近期未外出旅行，无传染病接触史。

入院查体示体温37℃，无意识障碍，身材瘦小，轻度脱水。患者的皮肤有轻度色素沉着，但无颊黏膜或掌纹色素沉着。心肺腹、神经和甲状腺查体未见异常。患者的仰卧位、坐位和站立位血压如下表所示。

体位	仰卧位	坐位	站立位
血压（mmHg）	108/68	88/71	64/39
心率（次/min）	79	105	64

初步实验室检查：血常规示血红蛋白13.0 g/dL（12.0-15.5 g/dL），平均红细胞体积81.2 fL（81.6-98.3 fL），白细胞计数7.5×10⁹/L（3.5-10.5 ×10⁹/L），血小板计数330×10⁹/L（150-450 ×10⁹/L）。

电解质：钠120 mmol/L（135-145 mmol/L），钾4.5 mmol/L（3.6-5.2 mmol/L），钙11.3 mg/dL（8.9-10.1 mg/dL），氯83 mmol/L（100-108 mmol/L），碳酸氢盐26 mEq/L（22-29 mEq/L）。

其他血液检查结果：葡萄糖4.72 mmol/L，尿素氮22 mg/dL（6-21 mg/dL），肌酐97.2 μmol/L（53.0-97.2 μmol/L）；血浆渗透压262 mOsm/kg（275-295 mOsm/kg），尿渗透压467 mOsm/kg（150-1150 mOsm/kg）。

低钠血症是一种常见的临床表现。对于本例低钠血症的患者，基于病史和实验室检查结果，患者最可能的鉴别诊断包括严重甲减、抗利尿激素分泌不当综合征、肾上腺皮质功能减退症等。

严重甲减？

许多甲减患者可能出现低钠血症。一些学者认为甲减可能是低钠血症的病因之一。

然而，柳叶刀杂志发表的一项纳入33912例患者的研究显示，与甲状腺功能正常的患者（11.4%）相比，甲减患者（12.8%）中血清钠低于135 mmol/L的低钠血症患者比例并无显著差异。此外，与甲状腺功能正常的患者相比，TSH水平高于40 mIU/L的甲减患者的低钠血症患病率亦无显著差异。

然而，甲减黏液性水肿可能导致尿浓缩能力受损，尿钠排泄和钠排泄分数增加，游离水清除率降低。另一方面，甲减也会导致心排血量降低，从而激活颈动脉压力感受器而增加非渗透性ADH的分泌。

因此，在这些机制的作用下，甲减黏液性水肿可能引起低钠血症。但本例患者无脑病或体温过低，无舌、面部或手部水肿，因此考虑甲减黏液性水肿的证据不足。

抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）？

SIADH的临床表现取决于低钠血症的严重程度和进展程度。当血钠高于120 mmol/L时，患者通常无明显症状，而当血钠降至120 mmol/L以下时，可出现食欲减退、恶心呕吐、意识障碍等症状。

SIADH 的诊断标准包括：血钠＜130 mmol/L、尿钠＞30 mmol/L、血浆渗透压＜275 mOsmol/kg、尿渗透压＞100 mOsmol/kg，无低血容量的临床表现，并排除甲减、肾上腺皮质功能减退症等其他引起低钠血症的原因。

SIADH患者的血压通常正常（血容量正常），由于血液被稀释，肌酐、尿素氮降低，尿渗透压常高于血浆渗透压。这些均与本例患者的临床表现不符，因此不满足SIADH的诊断标准。

肾上腺皮质功能减退症？

患者疲劳、全身肌肉疼痛和肌无力、恶心，伴体位性低血压和低钠血症，应考虑肾上腺皮质功能减退症的可能。

清晨唾液皮质醇水平高于580 ng/dl可排除肾上腺皮质功能减退，低于180 ng/dl（5 nmol/l）则高度提示肾上腺皮质功能减退。因此该检查可作为筛查试验，但并非诊断试验。

清晨血清皮质醇（正常值10-20 μg/dl）亦可用于筛查肾上腺皮质功能减退，清晨血清皮质醇水平低于3 μg/dl时，强烈提示肾上腺皮质功能减退。但与唾液皮质醇一样，该指标同样不是诊断试验。

ACTH兴奋试验是确诊肾上腺皮质功能减退的首选试验。给予ACTH后，人体的正常反应是血清皮质醇水平≥18-20 μg/dl，此时可除外原发性或继发性肾上腺皮质功能减退。而低水平反应(<18 μg/dl)则可诊断为肾上腺皮质功能减退。

本例患者入院后，次日清晨查血清皮质醇水平低于3μg/dl。随后的ACTH兴奋试验呈低水平反应，因此确诊为肾上腺皮质功能减退症。患者开始联合服用盐皮质激素和糖皮质激素治疗。

肾上腺皮质功能减退症就是故事的结尾吗？

上述讨论遗留的问题是，造成本例患者出现肾上腺皮质功能减退症的原因是什么呢？

肾上腺皮质功能减退症的原因包括肾上腺本身的病变（原发性）或垂体/下丘脑疾病（继发性）。自身免疫性、感染（结核病、组织胞浆菌病）、肾上腺转移瘤等是常见的原发性病因，而长期使用糖皮质激素治疗造成下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制是最常见的继发性病因。

本例患者发病前并无感染、肿瘤或转移瘤、长期使用激素等病因的证据。然而，结合患者的甲减病史（很可能是自身免疫性）和强烈家族史，应考虑自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyglandular syndrome，APS）可能。

APS是指同时或先后出现≥2种自身免疫性内分泌腺病（以腺体功能减退为主），可分为I型和II型。

APS-I型又称为自身免疫性多内分泌腺病-念珠菌病-外胚层发育不良，这是一种罕见的常染色体隐性遗传病。该病以原发性肾上腺皮质功能减退和原发性甲状旁腺功能减退为主，多见于儿童，几乎所有患者都合并念珠菌病。

APS-II型则更为常见，又称为Schmidt综合征，可累及儿童和成人，更常见于女性。该病组成以原发性肾上腺皮质功能减退、自身免疫性甲状腺病、1型糖尿病为主。

该病的诊断需要基于自身免疫背景，最常见的是针对肾上腺皮质或21-羟化酶的自身免疫抗体，其他抗体还包括乳糜泻（组织转谷氨酰胺转移酶抗体）和1型糖尿病（胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素瘤相关蛋白2抗体）的自身抗体。

经常后续检查，本例患者被证实存在21-羟化酶和甲状腺过氧化物酶抗体阳性，因此被诊断为APS-II型。

值得注意的是，除了针对APS的各种组成进行治疗，对于APS患者的直系亲属，也应接受筛查以除外该综合征。

 

参考文献：

[1] Blevins CH, Killu AM, Greenlund AC. 52-year-old woman with hypotension, hypothyroidism, and hyponatremia. Mayo Clin Proc. 2014 Aug;89(8):1159-63. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.08.024. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2014 Nov;89(11):1590. Dosage error in text. PMID: 25092365.

[2] Croal BL, Blake AM, Johnston J, Glen AC, O'Reilly DS. Absence of relation between hyponatraemia and hypothyroidism. Lancet. 1997 Nov 8;350(9088):1402. doi: 10.1016/S0140-6736(05)65181-1. PMID: 9365479.

[3] Shakoor MT, Moahi K, Shemin D. Hypothyroidism-induced Acute Kidney Injury and Hyponatremia. R I Med J (2013). 2020 Sep 1;103(7):61-64. PMID: 32872693.

本文来源：医学界急诊与重症频道