2019/11/15 09:39:49
01 什么是失眠？
WHO世界卫生组织给失眠下了一个定义，失眠有三个要点：第一，一周至少有三个晚上，注意是至少有三个晚上；第二出现入睡困难，和睡眠维持困难，也就是躺那且睡不着，或者是睡着了以后总是醒，醒了以后再难入睡。第三，白天感受到很疲乏、劳累，就觉得昨天没睡好。所有的精力没法恢复，影响第二天的功能。
这三个要点加在一起，是WHO世界卫生组织ICD10里关于失眠的定义。
失眠，在DSM系统就是美国的DSM-IV也曾经有过一个定义，叫原发性失眠。这个定义在精神医学里使用了很久。
所谓原发性失眠跟刚才WHO的定义比较有两个不同：第一，它强调病程，失眠的时间要超过一个月，一个月以下叫短暂的或短期的失眠；第二，原发性失眠不是因为躯体疾病、精神疾病、睡眠障碍本身造成的结果。
这个定义就非常强调失眠不是因为躯体疾病引起来的。比如有些人有身体的疼痛，躯体的疾病等，这种不叫原发性失眠。精神障碍引起的比如抑郁、焦虑，双向情感障碍或者精神分裂症等，也会引起失眠，但是这不叫原发性失眠。另外像有些睡眠障碍本身，像睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等，当然也包括发作性睡病等等这些都不是失眠的原因，这样加在一起才叫原发性失眠。
02 急慢性失眠与CBT-i
慢性失眠，就是刚才我们讲过的原发性失眠，在病程上是超过一个月的。慢性失眠往往是CBT-i，即认知的行为治疗中治疗最有价值的失眠。
这种急慢性的区别不仅仅在于“一个月的时间”，而在于当你去问失眠患者当时失眠的原因是什么？对于急性失眠更多强调的是某原因，如我因为失恋、因为离婚、因为炒股失败，或者因为与别人出现了矛盾等等导致；而慢性失眠很难再去说出当时失眠的原因，那个原因不重要了，重要的是天天失眠。
从一开始我们就讲过，失眠每周至少有三个晚上以上。如果他不够三个晚上，说明他的失眠症状并不是很严重。一般来说，对于频率发作不是很高的失眠，或者根本达不到失眠标准：三周，一周要三天以上。如果不够的话，充其量就叫做睡不好。这种睡不好而不是失眠的患者使用CBT-i的效果不会太好。恰恰是那些天天失眠的人，每天都会有入睡困难，睡眠维持困难，或者甚至早醒的，天天存在的，那么CBT-i反而是它的适应症。
03 CBT-i的治疗原理
CBT就是认知行为治疗，那么这个C，cognitive是认知，B，behavior是行为，T，therapy是治疗、疗法。
CBT-i更多强调的是一种行为治疗，强调中间的B，是一种睡眠行为治疗。有的时候你跟患者说，我用心理治疗去治失眠，有的患者不信：你跟我谈家长里短，就能把我的失眠治好吗？其实后来我就改了一种说法：我们更多的是用改变你的睡眠行为，从而改变你睡眠的生物节律的方法来治疗你失眠的。CBT-i更像是一种睡眠行为的治疗，从这个意义来说，它是更确切的。
04 CBT-i的“五个兄弟”
治疗失眠的五种常用的方法。我管它叫CBT-i的五个兄弟，老大叫刺激控制，老二叫睡眠限制，老三叫睡眠卫生教育，老四叫认知，老五叫放松训练。通常情况下，兄弟五个一起来打天下，前三个是常用的。我们先介绍一下：
老大叫SAT叫刺激控制疗法。这种方法很早就在美国睡眠协会被认为是一种慢性失眠的首选的治疗方法。这种方法单独使用就可以起效，会产生比较好的临床效果。
刺激控制的原理就是把床-卧室-睡觉的时间，与你想着这件事分离开，而建立床-卧室-睡觉的时间-困和睡之间的联系重新找回来。
通俗的讲，你曾经拥有过这种连接，因为你的失眠而丢掉了。现在我们重新用一种刺激控制的方法重新把它找回来，本质上说不让他在卧室当中醒着：
第一，不困不进卧室；
第二，如果在卧室当中床上醒着超过15分钟睡不着，你就去客厅，在客厅里尽量不要看电视，也不要看iPad跟手机，因为他们是蓝光，可以会让你的松果体抑制褪黑素的分泌。你可以干一些无聊的事，只要不影响别人，一旦困了，可以再回到卧室的床上。但一旦你回到卧室床上，还是觉得超过15分钟睡不着的话，你还是应该在回到客厅的座位上去，这就叫刺激控制疗法。这种方法其实在刚开始的时候不会使用太多时间；
老二叫睡眠限制疗法。这种方法其实也是专门用来治疗入睡困难和睡眠维持困难的方法。应该来说它跟老大一样，也是CBT-i的重要组成部分。这种方法要求你用睡眠日记的方法严格的去记录你的在床时间和总的睡眠时间，去算你的总的睡眠效率。
如果你的每天晚上总的睡眠时间要少于4.5h的话，我们用不少于4.5的方法进行睡眠限制，也就是说我们想办法设定的时候，最少不少于4.5的小时。
在睡眠日记当中，你要记录总的睡眠时间，总的在床时间和总的睡眠效率。另外大家不要误解，不是说让你睡不着的时候去写日记，你不要去在睡觉的时候考虑日记这件事。第二天醒了以后，第一件事就把昨天晚上几点上床的、今天是几点起来的、你在床上醒了几次、每次醒了大概多长时间，只需要这几个数字记下来。那么这几个数字，你把它回忆出来，然后记在本子上就可以了，也就是说睡眠日记。不要因为记录会让你觉得这是个事情，影响你的睡眠。
老三叫睡眠健康教育，实际上就是把一些科学睡眠的方法传输给他、教给他，让他按照科学的睡眠方法去睡觉。另外同时给他列一个清单，只要是清单，做不到的都给画叉子，督促他尽快做到。以至于他以后每次做到了以后，我们都可以给他画对勾，做不到的我们仍然督促大家做到。
我就简单的讲讲睡眠健康教育的一些科学的理念：
比如说我们不要寄希望于每晚上都要睡上八个小时，其实睡多少小时不重要，只要睡到第二天，神清气爽，能够正常的去工作就够了；
第二条，我们要学会在同一个时间上床，同一个时间起床，要建立一种自己的睡眠的生物钟，这一点对科学睡眠来说是至关重要的；
第三条，锻炼会有助于我们的睡眠，尤其是有助于我们的深睡眠。但是要注意两点：第一不要锻炼过度，不要太多地进行在没有指导下的无氧的锻炼，第二，锻炼要在睡前三小时之外去锻炼，而不在睡前三小时之内，卧室要保持安静，最好装个中空玻璃的这种窗子，另外不要有光线，照到卧室里来，防止光源污染，最好加个遮光窗帘。
第四条，你的卧室温度湿度要适宜，不要过冷也不要过热。稍微冷一点会有助于你的失眠，但是你的被窝温度要高。另外要注意空气的流通，摆床位置的科学性；另外床垫的软硬、枕头的高低、你被服是否使用高纱织的布料等等，这些都是非常重要的。
第五条，晚饭要少吃不宜过多，尤其不要过多的油腻。但是我也主张你不要空腹上床，在睡觉前尽量吃点小的零食，比如说一块饼干，一块小点心，喝一杯热牛奶或一杯酸奶。
另外晚上尤其老年人不要六点以后不要喝过多的水、茶、饮料、汤或者粥，避免夜间频繁的起夜，会造成影响失眠的情况发生；减少咖啡类的产品收入，尤其不要在晚上或者下午再去喝咖啡、茶、巧克力、可口可乐这样的一些饮料，因为这些饮料会有咖啡因，引起人们难以入睡。另外晚上千万不要饮酒，不管是什么酒，有人说红酒是养生，但我也不建议去饮。因为酒可以让你早睡，但绝对会让你早醒。
吸烟，因为烟草是尼古丁，是一种兴奋剂，所以不建议晚上有睡眠的时候再去抽烟了。
不把问题带到床上去，不要在床上去思考白天解决不了的一些问题。如果明天有计划，我也建议你起来不要在床上去想，而应该到客厅或者到你的写字台前，把明天的计划用一张纸详细的列出，然后你再回睡觉，就不用再在床上去想什么了。
另外不要试图入睡，什么叫不要试图入睡？就有些人觉得别人都睡了，或者现在已经过了睡眠的时间，还没有睡着，他会非常着急，想尽一切办法，用强制的手段想办法让自己睡。其实这样做是徒劳的。你根本就睡不了。
睡眠是必须要睡眠压力的。如果没有睡眠压力，你怎么睡？你怎么想数羊？数。数这数那你都睡不了。因为你大脑还是处于兴奋的状态。另外不要在卧室里放一些表，经常晚上去看。其实我们脑内有一个生物钟，我们可以自己去推测，就是晚上的时间，而不要去看表，越看表你会越焦虑。
中国人习惯白天小睡或者叫打盹，尤其中午吃完饭以后，中国式小睡经过科学的验证，还是觉得能够增加学习记忆能力的。但是小睡不是大睡，所以不建议你中午在睡觉的时候拉上窗帘钻进被窝，或者脱了衣服，这样的话就很可能就是大睡。所谓午睡就是眯一会、靠一会、忍一会、歇一会、趴一会。这样简单的去睡，睡到刚刚解乏为止。
老四是认知，CBT-i认知行为疗法必须有个认知，cognitive。所谓认知在CBT-i里，体现在两个地方：
第一个地方是对有些失眠的人，比如过度思虑，第二个就是对失眠抱有一种灾难化倾向的人，比如他认为失眠以后，身体会健康每况愈下，甚至会死掉。如：失眠以后因为开车睡觉会出交通事故，失眠以后会跟别人发生冲突，老板把自己开掉，我失眠以后，跟老婆孩子关系不好了等等......
对这种失眠灾难化的一些人，一方面我们可以用认知行为当中的认知疗法，做认知重建，另一方面，认知疗法当中还有一个就是在给你一些失眠的建议，他会用一些苏格拉底式的提问方式，不会直接告诉你应该怎么去做，而是先把道理跟你讲清楚，或者让你自己去寻找一些答案，然后再建议你怎么做这种方法，它更多的体现在CBT-i的认知方法当中。
老五叫放松训练，其实是一个很有前途的一种治疗方法。这种方法是最早用于失眠治疗的一种方法，我们可以让他做放松，比如说呼吸放松，肌肉放松，这样可以导致他的身体，他的大脑皮层去掉那种过度唤醒的状态。这是一种通过处理减少焦虑和应激的方法来去治疗失眠的。
一般来说，放松的方法包括：呼吸放松、肌肉放松和冥想。这种训练分为两个阶段：第一个阶段，治疗师可以带着患者去练习放松；第二个阶段想办法让患者自己学会这种放松的方法，以后自己在家里边去练，但是切记不要在晚上进行刺激控制跟睡眠限制的时候，刚开始的用这种放松方法，还是建议你在白天去用那种放松的方法去训练自己的身体，一旦熟练以后可以搁到晚上去训练。
目前流行的心理学训练方法是正念，就是说通过一种冥想，这种注意力集中在当下的方法去训练自己的身体和大脑。这是卡巴金在70年代发现就是佛教当中的某些成分，佛经和他的专著是可以分离开的。
卡巴金就创建了这种正念减压的方法，这种方法会越来越多地被运用到临床上来，治疗失眠。我们在中国正念专家共识里边，由我起草了这部分正念失眠的一些进展。
05 CBT-i到底有没有效？
图为王健老师授课课件
CBT-i肯定是有效的。CBT-i的效果在八周内，它可以改善50%以上的症状。我们的研究结果是改善80%以上。那么CBT-i对入睡困难和睡眠维持困难的效果非常好，但是对总的睡眠时间，它的改善并不是在八周之之后马上就能够看到结果的。但是总体而言，患者因为入睡困难缓解了，中间醒缓解了，他就感到很舒服。即便是总的睡眠时间增加的不那么多，但是他也觉得睡眠得到了改善。另外总的睡眠时间是在治疗八周以后逐渐的才会改善的效果出来。
这种方法被我们叫做不吃药也能治好失眠的方法。今天我用了大约有了快一个小时的时间，把CBT-i的大致内容做了一些抛砖引玉式的讲解。希望大家能够更进一步的去了解这种失眠的一些情况。
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