痛经常常被认为是正常的生理现象，很多长辈都会说：“等以后结婚生孩子后就不痛了。”难道痛经和生育有关系吗？痛经严重会引起不孕吗？
01医案
患者，女性，31岁，月经13岁初潮，基本规律。患者已结婚3年，婚后性生活基本正常且未避孕，但至今未孕。男方精液检查基本正常。既往无痛经。7年前曾人流一次。
患者自诉近5年来出现痛经，经期1-2天尤其明显，月经前后2-3天点滴状出血，伴肛门坠胀，大便次数增加。近3个月痛经加重，需服用止痛药。
女性生殖系统
因“继发性渐进性痛经5年，婚后3年未孕”，于2013年1月7日至妇科门诊就诊。
她是什么原因造成的不孕呢？不孕和痛经有关系吗？既然既往无痛经，后来为什么会出现继发性逐渐加重的痛经?这些症状和人流有关吗？
02西医说
痛经在医学上分为原发性和继发性两类，大多数患有痛经的青少年为原发性痛经，即在没有盆腔病理性疾病的情况下的痛经。
原发性痛经的特点是从青少年达到排卵周期开始，通常在月经初潮后6-12个月内开始，针对原发性痛经一般采用对症处理，最常用的就是口服非甾体类抗炎药，比如阿司匹林、布洛芬、消炎痛等。
女性生殖系统切面图
继发性痛经是指器质性盆腔疾病的后果，目前病因未明。继发性痛经最常见的病因是子宫内膜异位症（比如最常见的“卵巢巧克力囊肿”），高发年龄是育龄期，约50%的内异症患者合并不孕。本案例就是一个典型的继发性痛经。
治疗目的主要是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”，治疗需要考虑到患者的年龄和生育要求、严重程度、病变部位等多种因素。一般包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。
1.期待疗法
仅适用于轻度内异症患者，采用定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期疼痛，可给予前列腺合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）等。
希望生育者一般不用期待疗法，尽早促使妊娠，一旦妊娠，异味内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并对症治疗。
酶的活性分析
2. 药物疗法
常用的疗法是使患者假孕或假绝经激素疗法。常用以下几种药：
（1）口服避孕药：假孕疗法，常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，常用的有达英-35，妈富隆。用法为每日1片，连续用6-9个月，此法适用于轻度内异症患者。副作用主要有恶心。呕吐，并警惕血栓形成风险。
（2）孕激素：假孕疗法。所用剂量为避孕剂量3-4倍，连续应用6个月，如甲羟孕酮30mg/d。患者在停药数月后痛经缓解，月经恢复。
（3）孕激素受体拮抗剂：米非司酮，每日口服25-100毫克，造成闭经使病灶萎缩 。
（4）孕三烯酮：假绝经疗法，每次用药2.5毫克，每周仅需用药2次，于月经第1日开始服药，6个月为1个疗程。症状缓解率达95%以上。
（5）达那唑：假绝经疗法，月经第1日开始口服200毫克，每日2-3次持续用药6个月。若痛经不缓解或不闭经，可加至每日4次，疗程结束后约90%症状消失。肝功能损害者、高血压、心力衰竭、肾功能不全者不宜使用。
（6）促性腺激素释放激素激动剂：主要药物作用是出现暂时性的闭经，又称为药物性卵巢切除。目前常用的药物有：亮丙瑞林3.75毫克，月经第1日皮下注射后，每隔28日注射1次，共3-6次。但要注意预防低雌激素相关的血管症状和骨质丢失的发生。
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3. 手术治疗
适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者。较大的卵巢内膜异位囊肿者。本案例中这位患者最适宜的治疗就是腹腔镜手术治疗。
腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为子宫内膜异位症的金标注治疗。
手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。
至于用哪种手术方式，要综合患者的年龄，病变部位，严重程度，生育需求等各方面决定。
4. 手术和药物联合治疗
对于病情较重的，手术治疗前先用3-6个月的药物治疗，使异位病灶缩小、软化，有利于缩小手术范围和手术操作。对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予6个月的药物治疗。
03公社寄语
继发性痛经最常见的病因是子宫内膜异位症，其中约半数患者合并不孕。如果姐妹们的痛经也是那种无法忍受的痛，建议去医院做一个全面的检查。
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