明医公开课
>>>第1292课<<<
雷某，女，40岁。1997年7月1日入院。
心慌心悸，胸前区郁闷半月，5月1日因受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等，上述症状消失，但仍有咽部不适。至半个月前因过度劳累后始出现心慌心悸，胸前区郁闷不适，EKG示：“偶发室性早搏”，服用心血康、肌苷等，症状未见缓解。自述胸闷，心慌心跳，时作时止，疲倦乏力，眠差，纳食一般，二便调，舌淡黯、边有齿印，苔少脉结代。体格检查：心界不大，心率66次/分，律欠齐，可闻及早搏2～3次/分，未闻及病理性杂音。超声诊断：心肌炎改变。ECT：静态心肌显像示心肌前壁病变。
邓老查房，四诊合参，其临床特点为：患者中年妇女，奔波劳累，神清，面色晦滞，准头欠光泽，疲倦乏力，心悸胸闷时作时止，纳一般，眠差，口干，二便调，舌淡黯边有齿印，苔少脉结代。
诊断：
中医：心悸（气阴两虚，痰瘀内阻）；
西医：心肌炎，心律失常，频发室性早搏。
治疗第一阶段
扶正祛邪，治以补益气阴、养心安神为主，佐以祛瘀通脉，方以炙甘草汤加减，配合中成药宁心宝、生脉液、滋心阴口服液、灯盏花素片（按制剂说明剂量用药）治疗。
药用：
炙甘草30g，生地黄20g，麦冬门15g，阿胶9g（烊），桂枝12g，党参30g，麻仁20g（打），大枣6枚，生姜9g。水煎服，日1剂，共服5天。
第二阶段（1999年7月5日）
经上述治疗，精神好转，偶有心慌、心悸、胸闷，纳眠可，无口干，二便调，舌淡黯边有齿印，苔薄白脉涩。查体：心率81次/分，律欠齐，可闻早搏1～2次/分。EKG示：大致正常。气阴已复，痰瘀渐显，治法以益气养阴，豁痰祛瘀通脉为法，原方去生姜，加法半夏、茯苓、丹参、桃仁，加强豁痰祛瘀通脉之力。
药用：
炙甘草30g，生地黄20g，麦门冬15g，阿胶9g（烊），桂枝12g，党参30g，麻仁20g（打），大枣6枚，法半夏12g，茯苓30g，丹参20g，桃仁12g。水煎服，日1剂，共服4天。
第三阶段（1999年7月9日）
精神好，心慌、心悸、胸闷偶作，纳、眠尚可，二便调，舌淡黯苔稍腻脉细涩。心率78次/分，律欠齐，可闻及早搏1～2次/分，上药养阴太过，痰瘀更明显，治以益气健脾，涤痰祛瘀通脉为主。
药用：
竹茹10g，枳壳、橘红各6g，茯苓15g，法半夏10g，太子参30g，白术15g，田七末3g（冲），火麻仁24g（打），炙甘草10g，五爪龙30g，丹参20g。每日1剂，水煎服。
患者守方服20天，诸症消失，纳、眠可，二便调，舌淡红、苔薄，脉细，心率80次/分，律齐，24小时动态心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，仅见原发室早4次，出院。
按
心肌炎心律失常、室性早搏表现为心慌心跳，难以自止，伴胸闷，当属中医学之“心悸”范围。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（《伤寒论》原文117条）在《伤寒论》中，炙甘草汤用以治气血不足、心阴阳虚之脉结代、心动悸证，与本例辨证相符，故加以援用。
方中以炙甘草甘温补脾益气、通经脉、利血气为主药，配人参、大枣补益中气，化生气血，并配桂枝、生姜辛甘通阳复脉。又配阿胶、生地、麦冬、麻仁以滋阴养血使得阴阳得平，脉复而悸自止。
但服药病未能痊愈，邓老认为乃因其除气阴虚外，当兼痰瘀之实邪，且滋阴助痰有助邪之嫌，故阴复后，则将治法改为益气涤痰祛瘀为主。
邓老认为广东省地处岭南，气候潮湿，极易聚湿生痰，加之当今社会转型，工作生活习惯改变，社会竞争激烈，生活压力升高，日夜生活规律打破，且多恣食膏粱厚味，劳逸不当忧思多虑，事不从心，使气阴虚耗，或早衰，脏气亏虚，痰浊内蕴，闭塞脉络，气滞血瘀。故痰为瘀之初，瘀为痰之果，痰瘀交结，使病情缠绵。
因此，痰是心疾之病理基础，而脾是生痰之源，是心疾的关键环节。若脾胃健运，湿不聚，痰难成，瘀不生，气血生化源源不绝，心脉充盈，气血流畅，心神自安。
故邓老治心疾重在益气健脾除痰，痰去瘀除。用温胆汤加减，意在益气健脾涤痰祛瘀，使邪去胸中清阳得以正位，心神得养而神自安，从而获得良好疗效。但仍保留有炙甘草汤之意（太子参、火麻仁、炙甘草），以助脉复，且防再伤阴。
联系客服
