骨折超过预期时间没有愈合，被称为延迟愈合或骨折不愈合。目前对于骨折不愈合的定义存在一定争议，美国骨科医师学会的诊断标准是：骨折后至少9个月仍未愈合，或者连续动态观察3个月，未见到骨折有明显的愈合征象[1]。诊断骨折不愈合时需考虑2个因素：骨折时间和动态观察时间，即骨折后6～9个月未愈合和动态观察3个月骨折断端没有愈合的迹象。不同骨折部位骨折不愈合的发生率存在较大差异。低能量所致的骨折发生不愈合概率较小，开放性骨折伴伤口污染或大面积皮肤缺损不愈合发生概率较高。文献报道，骨折不愈合发生率为2.5%～4.4%[2,3]。对骨科医生而言，骨折不愈合的治疗仍是一个富有挑战性的难题。目前，骨折不愈合的治疗方法还存在很多争议。清创植骨、游离组织移植、抗生素骨水泥局部应用和Ilizarov骨延长技术及显微外科技术发展和进步，对骨折不愈合治疗方式的选择产生了深远影响，本文将就近年来这方面的发展进行讨论。
一、骨折延迟愈合和不愈合病因分析
骨折延迟愈合和不愈合的发生与很多因素有关，主要包括全身因素及局部因素。全身因素能够影响骨折愈合造成骨折延迟愈合，但局部因素才是影响骨折愈合的主要因素。骨折延迟愈合和不愈合的全身因素有高龄、慢性疾病(如糖尿病等)、吸烟[4]、过度饮酒、营养不良、血管疾病、长期应用某些药物(如非甾体类抗炎药、激素、抗血小板药物等)。骨折延迟愈合和不愈合的局部因素主要有血供、骨折端稳定性、感染及骨折端接触不良和骨缺损等。局部血供是影响骨折不愈合发生的一个很重要的解剖因素，特殊部位的骨骼的营养血管为单一血供，骨折后的一个骨折端缺乏血供，影响骨折愈合，如胫骨下三分之一、胫骨三段骨折，其中间段和远段因髓内血管损伤较大而影响血运；另外还有腕舟状骨及股骨颈等。高暴力导致的骨折合并严重的软组织损伤，或存在血管断裂等均可造成骨折端的血供障碍，进而影响骨折端的愈合。骨折端活动过度，内固定物选择不合适等不能维持骨折端的稳定，不能消除不利于骨折愈合的应力(肌肉收缩力、肢体重力及肢体活动时产生的旋转力和剪切力)，进而导致骨折不愈合的发生。内固定物的使用不当是目前导致骨折不愈合的主要医源性因素，主要有以下几方面：(1)钢板的长度和刚度不够；(2)螺钉的长度不够或植入角度不符合生物力学规则；(3)钢丝捆绑，骨折端没有足够的静力加压；(4)髓内钉的选择和使用不当等。骨折端和周围软组织感染也是骨折不愈合发生的直接原因，感染发生时可阻塞滋养血管，导致骨折端和软组织的坏死，同时还可导致内固定物的松动[5,6]。
二、延迟愈合和骨折不愈合分型
目前关于骨折不愈合的分型方法很多，应用较为广泛的有Weber-Cech分型[7]，按照骨折端是否具有血供及再生能力分为两大类，即富有血供-活性和缺乏血供-无活性骨折不愈合。富有血供-活性骨折不愈合又可分为3种：象足形、马蹄形和营养不良性骨折不愈合。缺乏血供-无活性骨折不愈合可进一步分为4种：楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性骨折不愈合。上述分类是基于局部血供和解剖形态，此外还有其他分类方法，如增生性骨折不愈合、营养不良性骨折不愈合、感染性骨折不愈合等。
三、延迟愈合和骨折不愈合诊断与评估
在骨骼与软组织的早期愈合过程中，评估骨折不愈合及骨折延迟愈合非常重要，决定了后续处理措施的选择。对骨折初步治疗之后，很难预测哪些骨折将发生骨折不愈合和骨折延迟愈合。目前在临床上已有很多技术用于评估骨折不愈合的发生。X线和CT检查是经常使用的临床检查技术。传统的X线检查技术能够提供矢状面及冠状面的图像，而随着CT分辨率的提高及消除金属伪影技术的改进，CT已经成为评估骨折不愈合发生的有效手段之一[8,9]。除此之外，超声技术也已经用于预测早期骨折不愈合的发生[10]。
临床上诊断骨折不愈合并不困难，骨折治疗9个月后如果仍存在疼痛及反常活动则高度怀疑骨折不愈合。骨折不愈合影像学评估中，X线检查诊断率可达90%[8]。在行X线检查过程中，通常需拍摄90°正、侧位X线片，如果存在内固定物遮挡，此时还应该加做斜位X线片。骨折不愈合典型的X线片表现有骨痂间骨小梁不连续、骨折端存在间隙、骨折端硬化、髓腔封闭、骨折端萎缩、骨质疏松、内固定断裂松动、假关节形成等。此外，如果怀疑存在感染性骨折不愈合，可检查患者红细胞沉降率和C反应蛋白，不仅可作为诊断指标，还可以作为治疗感染过程中的动态监测。但是骨折不愈合的早期诊断目前存在一定困难，骨髓腔造影技术为骨折不愈合的早期诊断创造了条件，具有重要的价值，但是目前临床应用还不是很多。高分辨率CT在骨折不愈合的早期诊断中的重要性已逐渐得到重视。
四、延迟愈合和骨折不愈合治疗方法的选择
骨折不愈合治疗的主要目的是促进骨折愈合，但不是唯一目的。如果骨折不愈合治疗后存在畸形愈合、疼痛及软组织挛缩等，这仅仅是取得了骨折愈合，患肢的功能并没有得到恢复。骨折不愈合的治疗的最终目的在于保存和恢复肢体功能，提高患者的生活质量。目前骨折不愈合的主要治疗手段有手术治疗、生物制剂局部注射及物理治疗等。在骨折不愈合的临床决策过程中，首先要明确是否为感染性骨折不愈合，感染性骨折不愈合与非感染性骨折不愈合的治疗方法区别较大。对于感染性骨折不愈合采用骨搬移治疗方法效果不错，其能彻底切除感染段死骨，完全控制感染，并通过骨转运的方法修复骨缺损，实现健康骨组织之间的骨愈合，降低了再骨折的发生率[11]。非感染性骨折不愈合的治疗，核心在于明确造成骨折不愈合的原因是机械稳定性欠缺，还是局部生物学环境破坏。对于局部生物环境破坏造成的非感染性骨折不愈合，治疗以局部刺激为主，方法包括去皮质术、疏通髓腔、植骨术、骨髓血注射等。对于机械稳定性欠缺的非感染性骨折不愈合，以骨折端稳定为主。具体方式受多种因素影响，包括先前的固定方式，内固定物是否失效，骨折部位的生物力学特性，骨质缺损程度等。
目前，临床上手术仍是治疗骨折不愈合的主要方式，包括内固定、外固定、植骨等。90%以上的骨折不愈合可通过手术治疗，其中80%患者可取得较好效果[12]。内固定治疗主要有髓内针固定和钢板固定。Kuntscher最早于20世纪40年代提出髓内针固定技术，创立髓内固定的生物力学原则，目前髓内针技术得到迅速发展，髓内针多用于非感染性长骨骨干的骨折不愈合。髓内针为应力分享式固定，提供物理性加压，较低的应力遮挡利于促进骨折的愈合[13,14]。相关文献报道，采用髓内针技术治疗骨折不愈合，愈合率为76%～96%[15]。国内部分学者报道采用髓内针技术治疗骨折不愈合也取得较好治疗效果[16,17]。近年来膨胀式自锁髓内钉技术的出现，其用于长骨骨折的不愈合，操作简单，减少了手术时间和术中出血量，促进了长骨骨折不愈合的治疗。钢板固定牢靠，对关节部位及近关节部位较为适用。锁定加压钢板(locking compression plates，LCP)技术使钢板与螺钉及骨骼有效地固定为一体，应力沿内固定物均匀分配，增加稳定性，减少内固定物失败的可能。另外，双钢板固定复合骨移植技术为LCP或髓内针技术治疗后的骨折不愈合提供了一种新的固定方式[18]。此外，髓内针技术还可联合LCP治疗长骨骨折不愈合，髓内针技术导致的骨折不愈合主要是存在旋转不稳定，附加LCP可有效去除旋转不稳定，是一种简单、安全、有效的治疗方式[19]。近年来很多学者应用LCP加植骨治疗骨折不愈合，也取得理想疗效[20,21,22,23,24,25,26,27]。但是钢板治疗存在一定局限性，当软组织条件较差，骨质疏松时钢板治疗失败的风险会增加。目前，外固定架主要用于感染性骨缺损的治疗，其优点是对身体损伤小，对骨折区域软组织损伤较小。但是其术中操作复杂，射线暴露时间长，术后存在钉道感染等并发症[28]。植骨是治疗骨折不愈合不可少的重要环节。文献报道采用自体髂骨移植和骨替代材料移植在骨折愈合率方面并没有显著差别[29]。骨折不愈合再次手术时都有必要进行植骨。目前，临床上植骨材料很多，有自体骨、同种异体骨、带血管蒂的自体骨、骨膜瓣、人工材料、组织工程化骨等[30]。自体骨取材方便，成骨效果好，但存在来源受限、需二次手术、患者不易接受、取骨部位遗留疼痛的缺点。异体骨存在排异反应、费用昂贵、传播疾病等缺点。自体骨髓移植适用于骨折延迟愈合者。而人工骨移植替代材料如硫酸钙等来越受到关注并广泛运用到临床。另外还有骨形态发生蛋白的应用[31,32,33]，目前国内应用还比较少。关于何种植骨方式成骨效果最好，目前国内外报道很多，且意见不统一。我们的治疗经验是：自体骨移植是'金标准'，尽管存在供区并发症等问题，但其具有骨再生、骨诱导、骨传导的所有功能，是异体骨、人工替代材料所不能比拟的。骨折不愈合时植骨床的条件差，应尽量选择具有骨诱导和骨传导双重能力的骨移植材料，只有在自体骨无法获取或取骨不足的情况下，才考虑应用异体骨。
感染性骨折不愈合的治疗是更为棘手的问题。感染的控制和大段骨缺损的修复是感染性骨折不愈合的两大难题。引起骨感染的细菌往往隐藏在骨和瘢痕内部，具有很强的耐药性，局部抗生素冲洗、全身用药，甚至植入负载抗生素的骨水泥或人工骨，仍不能有效控制感染。控制骨感染的唯一方法就是彻底切除感染坏死的骨组织和瘢痕组织。然而大段切除坏死骨组织会造成新的问题，即骨缺损。Ilizarov技术的出现，使感染性骨折不愈合的治疗发生了根本性的改变。Ilizarov技术的治疗核心是以组织再生为基础，逐渐形成一套完整的微创治疗体系，具有疗效确切、方法简单、创伤小、并发症少等优点，是公认的治疗感染性骨缺损成功率最高的方法[34,35,36]，这种手术技术包括安装外固定器、感染部位大段骨切除和骨痂切除及干骺端截骨延长，目前Ilizarov技术是治疗骨不连和骨缺损的国际首选方法。Zhang等[11]采用Ilizarov外固定技术和肢体延长术治疗16例严重的前臂感染性骨缺损，最后均实现骨性愈合，且没有感染再发生，愈合后前臂均保留了较好的功能。张华等[37]采用Ilizarov外固定技术治疗16例胫骨慢性骨髓炎骨不连患者，随访终点所有患者均治愈。Maini等[38]应用Ilizarov外固定技术对30例长骨感染性骨缺损就行了治疗，骨愈合优良率达80%，功能优良率达66.7%。Patil和Montgomery[39]应用Ilizarov技术治疗复杂的胫骨和股骨骨折后骨不连，功能优良率达68.2%。
此外，还有其他一些治疗骨折不愈合的方法，如生物物理疗法(包括电刺激[40]、低强度脉冲超声[41,42]、高压氧疗法[43]等)、局部注射法(如局部注射自体骨髓[44,45]、骨生长因子[44,46]等)来促进骨折愈合，在此就不再赘述。
五、结语
骨折愈合是多环节参与的复杂过程，某单一的治疗方案并不能取得满意的效果。因此，应针对不同的患者采取个体化治疗原则，具体问题具体分析，重视软组织的保护，必要时联合运用手术及非手术方法。随着对骨折不愈合认识的深入、治疗理念的发展、内固定器械的改进和手术技术的不断提高，骨折不愈合治疗取得了一定的进步。Ilizarov技术的出现使感染性骨折不愈合的治疗发生了根本性改变。总之，骨折不愈合的治疗方式多种多样，临床上应该根据具体的骨折不愈合类型采取最佳的治疗方案。手术仍是目前治疗骨折不愈合的主要治疗方式，配合骨移植及骨替代材料的使用，往往能够取得较好的治疗效果。各种非手术治疗方法的出现也为骨折不愈合的治疗提供了新的思路，其治疗效果及作用机制还有待于临床的进一步验证。
参考文献（略）
(收稿日期：2015-03-02)
(本文编辑:包靖玲)
联系客服
