作者:韩奕/香港
虚劳，是劳伤所致的慢性衰弱性疾患的总称，其范围相当广泛，较一般虚證更为严重和复杂，临床常表现为多脏腑亏损及气血阴阳诸方面的不足，治疗稍有不妥，则极易顾此失彼，使医者有无可适从之难。医圣张仲景在《金匮要略》中对虚劳病单独立论，为后世诊治开创了先河，其奥妙至今仍不失其光彩。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
本人仅就仲景对虚劳的病因病机、诊治要点的有关论述，略作如下探讨，拟对临床有所借鉴。
二. 虚劳的诊断要点
1、凭脉定虚劳
篇中第3条曰：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，提纲挈领地指出凭脉以确诊虚劳病的要点。“脉大”非指一具体脉象，而是概括了脉体较宽大、浮且无力或按之中空的一类脉；“极虚脉”也并非指一特定的脉象，而是包括了虚类脉中虚象极重之脉。因为这两类脉集中反映了虚劳病五脏气血阴阳亏损的总病机，故而在临床上只要脉浮大无力或极其虚弱，便可诊断其已患虚劳病。
2. 望色察虚劳
在第3条论纲脉后，接连第4、5两条描述望面色，虽然其馀条文未再重覆，也足以證明望面色以诊虚劳的重要性。第4条“面色薄”系面色浅淡无华，多缘血亏、津竭以及精虚不足以上荣所致；第5条“面色白”乃阳弱之象。验之临床，虚劳病内在精气严重不足者，必会通过面色而显示出来，高明的医生即可“望而知之”。
3. 结合时令变化诊虚劳
第6条指出：“劳之为病……春夏剧，秋冬瘥”，提示在诊断虚劳时要注意问其病情与季节变化的关系。因为虚劳之体，其正气极为不足，对于自然界阴阳变化、四时更移、以及二十四节气的交替均极为敏感，于常人或无多少相干的正常气候转换，都可能给虚劳者带来影响。一般“春夏剧，秋冬瘥”的为阴不足，反之可悟到“秋冬剧，春夏瘥”的则是阳虚为主。故不耐时令变化是虚劳病的特徵之一。
4. 症状繁杂多样辨虚劳
虚劳病的临床症状特点有四方面：其一为多脏腑的亏虚徵象。虚劳證候随所损脏腑气血阴阳之别以及兼邪之异而具体表现不同。其二寒热错杂。虚劳病往往发展到阴阳两方面俱亏，临床则表现寒象、热象并见于一体。其三虚实互见。这种情况见于虚劳感邪或挟瘀之證。其四，虚劳乃积劳成疾之病，具有经久不瘉，脏腑精气渐损之慢性发展过程，在各病理阶段会表现不同徵象。既有症状繁杂者，也有并无一定主诉者，总之，虚劳症状尚具有多样的特点。
三. 虚劳證治：
虚劳失精（8）
證候：脉芤动微紧，男子失精，女子梦交
病机：阴阳两虚，阳不摄阴
治法：调补阴阳，潜阳摄阴，交通心肾
方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤（临床应用参考）
虚劳里急（13、14）
證候：里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽乾口燥
病机：阴阳两虚而偏重于中阳虚
治法：温中健脾，调补阴阳
方剂：小建中汤、黄耆建中汤(以气虚为甚) （临床应用参考）
虚劳腰痛（15）
證候：腰痛，少腹拘急，小便不利
病机：肾气亏虚
治法：滋阴温肾化气
方剂：八味肾气丸 （临床应用参考）
虚劳不寐（17）
證候：虚烦不得眠
病机：肝阴不足, 虚热扰心
治法：养肝清热，宁心安神
方剂：酸枣仁汤 （临床应用参考）
虚劳脉结悸（附方）
證候：虚劳不足，汗出而闷，脉结悸, 行动如常，不出百日，危急者十一日死。
病机：心阴阳两虚
治法：滋阴养血，益气通阳复脉
方剂：炙甘草汤 （临床应用参考）
虚劳风气（16）
證候：诸不足，风气百疾
病机：虚劳挟风气
治法：扶正祛邪
方剂：薯蓣丸（临床应用参考）
虚劳乾血（18）
證候：虚极羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑
病机：虚劳挟乾血
治法：祛瘀生新，缓中补虚
方剂：大黄(蟅)虫丸（临床应用参考）
四.虚劳治疗特色
1.五脏俱虚，扶脾益肾，以固其本
肾为先天之本，阴阳之根;脾为后天之本，气血生化之源，虚劳系脏腑气血阴阳多方面亏损的病变，所以，健脾补肾是治虚劳的根本大法。这与临床实际是符合的，虚劳病发展到一定阶段，往往脾肾證候明显突出，同时欲使虚损康复，也必须开其源泉，增加脾肾生化气血的功能。
第13、14条仲景所创的建中方，为阴阳两虚、五脏俱损的虚劳病，指出了重要的治疗途径。第16条薯蓣丸方体现了治虚劳风气以补脾为主的扶正法。第15条所载八味肾气丸为历代医家推崇为补肾祖方，创立了治疗虚劳的益肾固本法。
验案举例1：陈某，女，46岁，1988年10月以胃脘痛就诊。
患者胃脘痛反覆发作三年。胃痛时得温按则减，呈绵绵缓痛，饥时为著，纳少，神疲乏力，眩晕，心悸，咽乾，稍劳作则气短、汗出，腰腿酸软，大便时乾时溏。冬日畏寒肢冷，夏时五心烦热。望其面色萎黄，舌淡、苔薄白少津，脉浮大稍按即虚弱无力。据其脉大，面色萎黄，换季即病，以及症状繁多，诊为虚劳。因證属五脏气血阴阳俱亏，脾阳不足为本，遂投黄耆建中汤方治之，服3帖则胃痛止，继服7付见症悉减。后该患者又发咽痛，经中西药治疗两月未效而来求治。其咽痛以晨起为甚，下午即止，咽乾不欲饮水，舌淡苔白燥，脉浮大稍按无力，仍给服黄耆建中汤原方。服1帖后，咽痛即止，服完7帖，自感精神大振，纳增，体力渐强，咽痛再未发作。其后此患者头痛、低烧、腹泻等病，均以黄耆建中汤或小建中汤治瘉。按：该患者自18岁患肠伤寒，昏迷数日，经救治瘉后一直体弱多病，尤其当季节变化时，则非患此症，即发彼症，但病机始终为阴阳两虚，以中焦脾胃为中心。故均以黄耆建中汤或小建中汤治瘉。由于掌握了虚劳病的诊断要点，治疗尚得当，故获满意效果。
2. 阴阳两虚，首重扶阳，以助气化
遵《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固”的经旨，虚劳阴阳两虚时仲景强调在调补阴阳中首重扶阳。
本篇所论七首正方，治阴阳两虚者有三首：小建中汤、黄耆建中汤、桂枝加龙牡汤，均为甘温扶阳之剂；治肾虚气化无权的有八味肾气丸，治阴阳气血皆虚兼风气的有薯蓣丸。以上五首方剂均属温补脾肾的治疗方法。
如小建中汤、黄耆建中汤用桂枝温阳以助气化，虽为辛甘与酸甘合剂，又以辛甘化阳为主。其方重在“建中州”温运脾阳以化生精微而收补益气血阴阳俱不足之功。第8条以桂枝加龙骨牡蛎汤调补阴阳，治疗阴阳两虚的虚劳失精證时，也是偏于温阳为主，通过固摄浮阳以敛阴精，病则可瘉。八味肾气丸，立方之意重在振奋肾之气化作用。尤其是本方温阳的桂、附，仅为滋阴药量的八分之一，其意义又在于凭著“少火”之力，温蒸肾精化生肾气。
验案举例2：某患者，男，72岁。
自述排尿不畅，尿线变细数月，无尿路剌激症状，尿清，小腿无力，步态不稳，头眩晕。既往有高血压病史。舌如常，脉稍数无力。医疗组诊为脑动脉硬化、震颤麻痹、前列腺肥大。
患者肾阳不足，气化不行，则排尿不畅，尿线变细；肾亏则子盗母气，致肺气不足，气血不畅，筋骨失养，故小腿无力；阳虚则浮越向上，可致头晕。
病变以肾阳不足为主，肺虚血滞次之。遂予补阴温阳，化气行水，佐以益气通络品，投肾气汤加黄耆、桔络、地龙益气通络，服25剂，排尿如常。（岳美中医话集）
3. 虚劳之体，治宜缓补、调补
虚劳病者，气化功能已衰，不可像一般虚證采用峻补、填补之法，只宜缓补、调补。从仲景治虚劳的所有方剂看，均属缓补、调补法。
(1) 缓补指渐复正气。
诸治虚方中，有3方要求用“蜜丸”, 丸者, 缓也。仲景通过剂型与服法充分体现缓补之治。
虚劳损及肾则病势深重日久难复，八味肾气丸含缓补之意，冀图渐扶正气。
仲景对虚劳挟邪證强调缓治: 薯蓣丸“如弹子大”每服一丸，少量久服至“百丸”，其“百疾”自除；大黄(蟅)虫丸中任用大黄、(蟅)虫、虻虫、水蛭等破血逐瘀，又恐有峻猛伤正之弊，故特制蜜丸“如小豆大”，每次仅服“五丸”，缓消内停“乾血”，取 “缓中补虚”之意。
(2)所谓调补者，强调补中有通，补中有泻，补中有行，方剂以协调阴阳、调畅气机为要。
小建中汤、黄耆建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤皆为桂枝汤加味而来，取桂枝汤“补虚阴阳”之义,属于调补之治。八味肾气丸方中三补三泻，通补开合，相辅相成，可谓调补之典范。薯蓣丸方中用杏仁、桔梗理气开郁，使气机通畅, 体现了以调补脾胃为主的扶正祛邪治法。酸枣仁汤方中，知母苦甘寒配川芎辛温，则在养阴降火之中又寓“火郁发之”，深合调补之意。
验案举例3：冉某，女，36岁，1991年7月诊。
患者失眠多梦，眩晕，头顶痛，健忘，精神难集中，心烦，怔忡，胸胁胀痛，纳少，乏力，下肢麻木，经水提前、量多，舌红少苔，脉细弦稍数，关部较弱。发病两年，多方求治而罔效。曾服天王补心丹养阴宁神，则胃寒、腹胀、腹泻；若进人参归脾丸健脾益心，则五心烦热、鼻燥、咽乾，甚至耳鸣等。遂仿仲景酸枣仁汤方，进3付后眠安，其他诸症亦有减轻。二诊针对纳少、下肢麻木，于方中加入太子参、芍药、鸡内金等，又调治两月，终使各症渐平。足见酸枣仁汤中，知母、川芎、茯苓、甘草合用之妙。
4. 虚劳挟邪治分主次
患虚劳病罹受外邪，或脏腑功能低下致停郁滞，可形成虚劳夹邪證。此时，正虚为本，邪实为标，治疗宜分缓急主次，或寓攻于补、或寓补于攻。
第16条之薯蓣丸重用山药，辅以四君、四物、麦冬、阿胶、乾姜等补气血阴阳诸不足，配桂枝、柴胡、防风、白蔹……等发散在表之“风气”。从扶正和祛邪两方面来看，又以扶正为主，驱邪为辅。因“诸不足”而感“风气”者，重在补其不足，兼以散邪。此属补中有攻，“寓攻于补”之法。
第18条虚劳挟瘀證，因虚致瘀，“瘀血不去，新血不生”，又加重了虚损，故而 “乾血内停”为病机的主要方面。大黄(蟅)虫丸以大队破血逐瘀药中，配乾地黄、芍药兼护阴液，全方攻瘀为主，辅以扶正，祛瘀以生新，“乾血去，即邪除正旺”（程云来《直解》），属于攻中有补，“寓补于攻”之法。
验案举例4：周某，男，53岁，干部。
一年前确诊为冠心病，反覆发作，西药从未间断过，近半年因工作繁忙，病情加重，于1984年9月初诊。主诉心前区刺痛，伴胸闷、气短、心悸、头晕、乏力、自汗、食少、腹胀、腰酸腿软。观其身体消瘦，面色晦暗，下眼睑黯黑，舌质暗有瘀斑，少苔，脉沉涩结代。病属心、肺、脾、肾均不足，兼瘀阻脉络，治宜扶正化瘀并施。故以红参汤送服大黄(蟅)虫丸1丸，日服两次。一周后，精神大振，心绞痛三天未发作，馀症亦有减轻。继用前方服至半月许，逐渐减药量，两月后，诸恙渐平。为巩固疗效，继以大黄(蟅)虫丸每三天1丸，配健脾益肾药同服，约月馀，体力增强，症状消失。
此患者虚极羸瘦，元气大衰，但脉络瘀滞不除，其正气又难恢复，故以红参汤益气固元，并合用大黄(蟅)虫丸祛瘀生新，如此标本兼顾，终获较满意的远期疗效。
综上可知，凡临床能全面深入领会仲景治疗学思想，恰当使用仲景治虚诸方，则可开拓思路，大大提高对许多慢性、虚衰性疾病的疗效。
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