骨质疏松性骨折分级预防现状

来源：中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

通讯作者：莫健 中山大学附属第三医院脊柱外科

原发性骨质疏松症是一种年龄相关性的骨骼系统疾病，其主要特征包括骨骼微结构破坏、骨量下降、骨折风险增加。我国正处于老龄化快速进展阶段，因此骨质疏松症所带来的严重公共健康问题不容忽视。既往研究显示，2008年之前我国骨质疏松症患病率约为15%，而2012—2015年的患病率增加至28%。最新的一项研究显示，我国目前老年女性的骨质疏松症患病率高达29.0%，男性为13.5%。

快速增长的骨质疏松症患病率带来的严重后果是骨质疏松性骨折发生率的快速增加。骨质疏松性骨折又名脆性骨折，是指日常生活中发生或轻微外伤引起的骨折。有研究发现，较之1990—1992年，我国2002—2006年北京地区女性髋部骨折发生率上升了2.76倍，男性髋部骨折发生率上升了1.61倍。最新研究显示，我国老年人髋部骨折绝对数量仍然呈现增加趋势，且2016年髋部骨折住院费用较2012年增加了6倍。脆性骨折可引起高达14%的1年内死亡率。因此，如何降低骨质疏松症与骨质疏松性骨折的患病率和绝对数量，对于减少医疗负担，提高人民生活质量有重要意义。

骨质疏松性骨折分级预防定义

根据我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》定义，骨质疏松症的初级预防是指对于尚未诊断为骨质疏松症但存在危险因素者，应当采取措施防止、延缓其发展成骨质疏松症及避免首次骨折发生；骨质疏松症的二级预防是指目前已诊断为骨质疏松症或者已发生过脆性骨折的患者，防止其发生骨折或再次骨折。

骨质疏松性骨折的初级预防与二级预防与上述定义较为相似，一般认为，初级预防是指对于存在骨折风险的个体，如骨质疏松症患者，或尚未诊断的高危人群，应采取措施延缓疾病的发展，增加骨量，并避免首次骨折发生；二级预防是指既往发生过骨折的患者，或因新发骨折就诊的患者，应采取措施进行干预，防止再次发生骨折。总体而言，无论是骨质疏松症或骨折的预防定义，其主要目标都是增加骨量与减少骨折。本综述将以骨质疏松性骨折的初级预防及二级预防作为讨论重点。

骨质疏松性骨折分级预防诊疗现状

尽管骨质疏松性骨折已成为我国严重的公共卫生问题，然而，当前的分级诊疗现状仍不容乐观，存在医患知晓率低、诊断率低、治疗率低、依从性差等问题。

多项调查显示，我国老年人群对骨质疏松症的危险因素、预防措施等知识知晓率较低。仅三分之二的医护人员了解双能X线骨吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是骨质疏松症诊断的金标准；只有约50%的骨科医生了解并为脆性骨折病人进行骨质疏松症的风险评估。

其次，骨质疏松症病人常得不到有效的筛查及诊断。我国脆性骨折后患者接受DXA检查的比例不到60%，骨质疏松症的诊断率为56.8%。来自国外的研究也发现，脆性骨折患者获诊为骨质疏松症的比例仅为1.1%～41.8%，DXA检查率及骨质疏松诊断率甚至还在持续降低。

对骨质疏松症病人的治疗状况也让人担忧。我国脆性骨折患者，其骨折后接受双膦酸盐治疗的比例仅为1.5%～14%，且患者一年内停药率高达37%。对骨质疏松症的认识不足、受教育程度低、经济原因进一步加剧了服药依从性的问题。

综上，当前各国仍普遍存在对骨质疏松症认识不足、诊治率低、依从性不佳等问题，为减少骨质疏松症及骨折事件带来的沉重负担，尽快构建有效的骨折分级预防体系具有重要意义。

骨质疏松性骨折初级预防措施

一般认为，可采用以下措施进行骨质疏松性骨折初级预防：①针对高危人群的筛查与识别，如使用骨折风险预测工具(fracture risk assessment tool，FRAXⓇ)、亚洲人骨质疏松筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)、国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨质疏松风险一分钟测试等工具进行骨质疏松症的危险因素评估，骨密度测量，以及脊柱X片检查；②一般预防措施，包括营养支持（服用钙、维生素D补充剂)，运动与锻炼，生活方式干预，避免跌倒；③去除或治疗引起骨质疏松症的原发诱因，如相关药物（糖皮质激素等)与疾病（糖尿病、慢性肾脏病等)；④针对符合适应证的患者，实施抗骨质疏松药物治疗及长期随访。

骨质疏松性骨折初级预防研究进展

近年来国内外研究对上述措施及效果进行了大量研究。其中，针对不同人群，采用何种筛查策略，以及各策略的有效性仍存在一定的争议。

首先，各国对原发性骨质疏松症的筛查策略存在差异（表1）。针对何时应进行骨密度筛查，我国与美国国家骨质疏松基金会(National Osteoporosis Foundation，NOF)指南均同意应对老年女性和男性进行常规的DXA检查。对于50～64岁女性，我国与加拿大的指南则建议如患者有任一危险因素，则应当进行DXA检查；美国预防医学工作组专家共识、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会指南则提出，使用FRAXⓇ评估该患者骨折风险，并依据风险分层决定是否进行DXA检查。

针对胸腰椎X线侧位影像的适应证，我国与多项国外指南均建议，合并有脆性骨折史、身高缩短、接受糖皮质激素治疗等指征的患者应接受胸腰椎X线检查（表2）。

其次，对于何时应开展药物治疗，各国指南的差异主要在于低骨量但未发生脆性骨折的患者的适应证上（表3）。我国指南与美国NOF指南均建议使用FRAXⓇ工具计算患者未来十年内骨折发生概率，用以判断是否需要进行抗骨质疏松症药物治疗，且该干预阈值为固定值。

英国骨质疏松症指南提出，对于无脆性骨折史的患者，诊断与治疗策略应结合未来十年骨折发生概率综合决定。该指南构建了一个40～90岁人群干预决策图，该决策图设定了随年龄增加的骨折风险曲线，并界定了不同年龄段低风险与高风险阈值标准。若患者骨折风险在高风险阈值以上，应当考虑药物治疗；而中风险的患者应接受骨密度测量，并重新评估治疗决策；对于低风险阈值以下的患者，可定期随访监测。

再次，近年来国内外开展了一系列研究评估上述多种策略对骨折预防的实际效果。各国当前普遍采用基于风险的筛查策略(risk-based strategies)，如按照“两步法”，首先进行骨质疏松风险评估，必要时进行DXA筛查并给予抗骨质疏松药物治疗。最近发表的三项随机对照研究招募了超过万名老年女性，其中，对照组接受常规诊治，干预组接受FRAXⓇ评估，如患者的未来骨折风险超出当地指南定义的阈值上限，则实施DXA检查及抗骨质疏松症药物治疗。尽管这三项研究在设定的主要结局指标无显著差异，但其中一项研究发现，筛查组的髋部骨折风险较之对照组下降28%。另一项来自香港的研究也显示，FRAXⓇ、DXA的筛查，均较之不筛查具有更好的成本效益比。这些研究提示，风险评估与DXA等筛查策略，可能具有潜在的骨折预防效果。

此外，也有研究比较了不同国家筛查策略的实施效果。如Crandall等比较了美国预防医学工作组专家共识与加拿大指南的筛查策略，发现加拿大的策略（如具备任一危险因素即实施DXA检查)，较之美国的策略（如FRAXⓇ结果大于阈值则进行DXA检查）对于预测未来骨折患者具有更高的敏感性（54%vs.7%)。然而，上述筛查策略对患者的未来骨折事件的阳性预测值仅为25%左右，提示当前指南所推荐的筛查或治疗适应证，尚不能提供足够的精确度。

除了上述筛查治疗策略，大量研究开发并验证骨质疏松症、骨折的筛查预测工具。近年研究显示，不同部位DXA测量结果对未来骨折风险的预测效果并不理想，提示低骨密度并不是骨质疏松症的唯一标准。多因素的筛查工具，如OSTA、Osteoporosis Risk Assessment Instrument等，其预测老年骨质疏松症的曲线下面积仅为0.65～0.76。我国研究也显示FRAXⓇ可能低估人群的实际骨折概率。上述结果提示，各项预测工具仅具有低至中度的预测准确性。

最后，我国骨质疏松性骨折初级预防诊治体系中另一重要问题是，由谁实施骨质疏松症的筛查？如何寻找潜在患者？构建何种防治体系把这些患者纳入全程管理？区别于发达国家，我国基层医疗卫生保健体系不完善，基层医生与社区居民对骨质疏松症知晓率低、就诊率低、骨密度检测率低、治疗率低。2019年发布的《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》，再次强调骨质疏松症的分级诊疗应以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为基本模式，强化一级医院在居民建档、筛查、随访的作用，由二级医院负责骨质疏松症临床初步诊断及制定个体化治疗方案，而三级医院负责疑难重症的诊治并引导病情稳定患者转至一、二级医院进行连续性治疗与随访。章振林等自2011年在上海构建国内首个由一、二、三级医院组成的骨质疏松防治网络，并取得了初步成果，实现了提升医患认知、促进早筛早诊早治与双向转诊服务等目标。未来可考虑在三级诊疗体系基础上，遵照连续性、全程化的原则实施骨质疏松症的健康管理，同时按照管理对象的个体特点、疾病特征进行精细化的个体骨折风险识别与管理。

骨质疏松性骨折二级预防措施

相比一级预防，骨质疏松性骨折二级预防更强调对已发生骨折的患者进行筛查、诊断、治疗与随访，并避免再次骨折的发生。一般认为，骨折二级预防的基本措施包括以下方面：①发生髋部/椎体脆性骨折的患者，即可在临床上诊断为骨质疏松症；而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折患者，应接受骨密度测量，如合并骨量减少，也可以诊断为骨质疏松症；②排除继发性骨质疏松症原因，去除或治疗引起骨质疏松症的原发药物或疾病诱因；③一般预防措施包括营养支持，运动与锻炼，生活方式干预，避免跌倒等；④已发生髋部/椎体脆性骨折患者，或肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折合并骨量减少的患者，应当实施抗骨质疏松药物治疗及长期随访。

骨折联络服务——一项有效的骨折后二级预防管理模式

国内外研究者一直致力于探索骨质疏松性骨折二级预防的有效干预模式。近年来，“骨折联络服务”(fracture liaison services，FLS)干预模式显示出其卓越成效。该模式是一项基于协调员的骨折后服务项目，其主要措施是对骨折患者进行识别、筛查，诊断潜在的骨质疏松症，并对患者进行治疗、随访、监测。该项目于1999年启动于英国，协调员为纳入的患者安排诊断检查，将确诊骨质疏松症的患者转诊至社区医院并接受药物治疗及随访。项目干预前，当地骨折后骨密度检查率不足10%，经过18个月的干预，四分之三以上骨折患者接受了骨密度检测，超过80%的患者获得明确的诊断并接受了相应的药物治疗。

近3年多项研究总结指出，以FLS为代表的各类干预模式有一定的效果：①实现形式上，基于协调员的FLS模式与骨科主导的模式均产生不错的干预效果，前者可提高43%的DXA检查率及20%的抗骨质疏松药物治疗率，后者可提高44%的DXA检查率；②干预对象的多样性上，多方面综合干预似乎优于单独进行患者宣教干预；③基于少数随机对照试验或观察性研究的结果，FLS可降低5%～30%的再次骨折率，降低3%的骨折后死亡率；④FLS较之常规护理或不治疗具有更好的成本效益。截止2021年11月，全球范围内已经建立超过600个FLS项目，并为当地居民提供骨折预防服务。

自2015年起，国内多位学者先后撰文介绍FLS及其应用前景。其中，香港地区FLS体系中95%以上的患者接受了DXA检查与药物治疗，显示出良好的效果。截至2018年，台湾省已有11个FLS项目成功通过IOF最佳实践认证。然而，我国大陆仅部分研究者开展探索性研究，且多采用非随机对照研究的设计，设计严谨性有待进一步提高；大部分研究随访时间为1～6个月，多由护士担任协调员甚至无协调员。总体而言，国内FLS模式仍处于起步阶段，仍需要更多高质量的研究与数据论证FLS的实施效果。

此外，国内研究者认为高质量的FLS在国内实施存在一定难度，原因主要如下：①国内骨折患者多首诊于骨科医生，但部分骨科医生忽略骨质疏松症的诊断和治疗，加之缺乏完善的转诊体系，容易导致患者管理的缺失；②高质量的FLS要求多学科参与，但国内大部分医院尚无相应能力支撑相应的多学科团队，也未成立骨质疏松专科；③FLS模式的黄金标准要求设立协调员，额外的人员需求和成本可能成为FLS实施的重要阻碍因素；④既往研究多安排护士担任协调员，专科护士临床工作繁重，可能无法保证充足的项目服务时间；⑤国内护士无处方权，致使难以按高质量FLS要求，由协调员直接实施骨质疏松治疗行为。

为推动FLS等二级预防模式的实施与应用，未来可考虑采取以下策略:

第一，运行模式上，应结合我国临床实践模式，调配多学科资源并进行整合，设计符合我国国情的FLS模式。其中，由骨科医师实施患者识别与筛查有助于引导患者接受骨质疏松症的规范诊治，而内分泌、骨质疏松等专科医师可指导临床诊断与制定治疗方案，由基层医院提供的连续性治疗与随访则可监督患者的依从性。注意与“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式进行整合，区分不同级别医院及其专科在FLS体系内的定位，如上级医院承担患者识别、骨折治疗、以及疑难病例诊治工作，基层医院承担患者的长期治疗与随访工作。

第二，操作流程与实现技术上，应根据我国国情，建立FLS筛查、识别、治疗、随访的标准化流程图，并据此完成患者的管理。结合信息化背景下的大数据与人工智能技术，对电子医疗数据库进行患者的主被动识别，并借助教育、反馈、随访等多项服务模式实施综合干预。

第三，人员构成与培训上，应尽可能设立专职的FLS协调员担任多学科、跨医院的沟通桥梁。重视参与FLS的专病医师、护士的培训，提升骨质疏松症诊治能力；可考虑借助高级护理实践模式培养护理人员，并实施初步的抗骨质疏松药物治疗方案。

第四，质量控制与评价方面，应建立全国性的监管体系，参考IOF提出的最佳实践框架提供的13条评价指标进行项目质量评价。构建大样本的前瞻性研究，收集FLS的运行情况与患者结局转归指标并进行定期总结评价，及时发现问题并改进。

第五，充分争取社会力量与政府支持开展工作，多渠道宣传并推广FLS模式。如在学术会议上进行经验交流，为卫生管理部门提供数据与决策报告，或借助新闻报道、宣介会等提高项目的影响力。专业学会、政府机构、科研机构、卫生部门应当重视骨折防治，并提供政策与资源鼓励骨折各级预防模式的开发、研究与实施。

总结与展望

我国正处于老龄化快速进展的阶段，剧增的骨质疏松症患病率、骨质疏松性骨折发生率给患者、家庭、社会、及医疗卫生系统带来重大负担。然而，当前我国骨质疏松性骨折的分级预防体系尚不完整，存在疾病认知不足、骨质疏松症诊治率低等问题。近年研究显示，骨质疏松性骨折的初级预防策略，如两步走的方法实施患者早诊、早治，可能有助于减少骨折事件及其不良结局；骨质疏松性骨折的二级预防，如针对脆性骨折患者及时启动骨质疏松症的筛查、诊断、治疗、宣教和随访，已被证实能有效减少再发骨折。一些标准的骨质疏松性骨折二级预防干预项目如FLS，也被证实具有良好的效果以及成本效益比。

未来需要结合我国国情，制定精准的筛查、诊断、治疗策略并在实际工作中加以验证与改进；同时应充分调动包括患者、各专科医务人员、社区工作者、卫生系统及政府决策者多方力量，参与骨折预防工作，落实分级诊疗模式，开发具有我国特色又行之有效的骨质疏松性骨折初级与二级预防系统，从而真正实现骨质疏松症及骨质疏松性骨折的可防、可治，提高人民生活质量，建设健康中国。

参考文献：略

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