中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会
特别报道
在中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会上，除了眩晕论坛的精彩课程，当然还有卒中论坛的学术盛宴，会上来自北京天坛医院的陈胜云教授对急性缺血性卒中适宜静脉溶栓患者的治疗策略进行了分析，快来了解一下吧！
目前，急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（＜4.5小时）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。但目前，我国AIS患者静脉溶栓治疗率仍较低，仅有2.4%，其中rt-PA溶栓治疗仅1.6%。
近年来，AIS急性期治疗取得了很大进展，尤其是2015年静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国临床指南所推荐。
1、发病4.5小时内
1995年美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）研究首次证实，符合适应证的AIS患者发病3小时内静脉rt-PA溶栓安全有效，能显著增加生存率及非残疾比例，而且越早越好。2008年欧洲急性卒中协作组研究（ECASS）-3研究显示，对发病3-4.5小时AIS患者进行rt-PA静脉溶栓也可显著增加3个月良好预后，因此认为AIS溶栓时间窗可延长至发病4.5小时。随后，中国和国际溶栓登记研究以及2010年溶栓荟萃分析均为发病3-4.5小时静脉rt-PA溶栓获益提供了进一步的证据。目前国际脑血管病指南一致推荐，基于临床和颅脑计算机断层扫描（CT）平扫选择的AIS患者在发病后4.5h内进行rt-PA静脉溶栓是安全有效的，但目前我国尚未批准AIS发病3-4.5小时rt-PA静脉溶栓治疗，目前正在进行临床试验。
2.发病4.5-6小时多模式影像指导下rt-PA静脉溶栓
2010年溶栓Meta分析显示，时间窗＞4.5小时后tr-PA静脉溶栓风险超过获益是否应用多模式神经影像指导延长溶栓时间窗仍存在争议。磁共振平面回波序列溶栓评估研究（EPITHET）纳入发病3-6小时的AIS患者，并采用MRI PWI和DWI结果不匹配进行筛选，结果显示：是否静脉溶栓治疗对梗死体积扩大无显著影响，但静脉rt-PA治疗可改善患者脑灌注和临床结局。2017年欧洲5个卒中中心的前瞻性数据登记研究结果显示：多模式影像学筛选的＞3小时进行溶栓治疗患者其安全性和有效性与标准时间窗内治疗患者类似。因此，应用多模式影像指导静脉溶栓的时间窗有可能延长至发病4.5-6小时，但尚需要更多研究证实，第三次国际卒中试验IST-3研究再分析和欧洲急性卒中协作组研究-4（ECASS-4 EXTEND）将提供新的证据。
3.后循环AIS溶栓时间窗
后循环AIS占所有缺血性卒中的20%，自然病程预后差，目前缺乏其溶栓随机对照临床研究。由于脑干对缺血的耐受性较强，加上再灌注损伤及出血风险相对小，故后循环AIS比颈内动脉系统AIS溶栓时间窗可相对延长。观察性研究显示，基底动脉闭塞患者静脉rt-PA溶栓的血管开通率与血栓的长度相关，如果血栓长度在20-30mm，24小时静脉溶栓的血管开通率在20-30%。前瞻性、观察登记研究基底动脉国际合作研究（BASICS）纳入592例急性基底动脉闭塞患者，其中抗栓治疗（抗血小板或抗凝，183例）对静脉rt-PA溶栓（121例）或血管内治疗（288例），静脉溶栓的时间窗为发病9小时内。结果显示，总体上有402例（68%）患者预后较差，对于重度患者，静脉溶栓或血管内治疗预后好于抗栓治疗，血管内治疗和静脉溶栓预后相似。
4.醒后卒中或发病时间不明
20-25%卒中患者在睡眠中发生，发病时间不确切。回顾性分析表明，醒后卒中在CT或MRI灌注成像指导下溶栓与非溶栓患者相比，临床结局更好，但死亡率偏高。
对发病时间不明AIS患者，应用DWI/FLAIR错配模型，信号强度比值＜1.15时能较好地判断发病时间是否在4.5小时内。目前对于醒后或发病时间不明AIS患者溶栓治疗仍在探索中。
在rt-PA溶栓研究中，ECASS-I使用1.1mg/kg，其余研究多使用0.9mg/kg（总量不超过90mg，10%静推，余量持续1小时以上静脉泵注）。日本溶栓登记研究提示，0.6mg/kg rt-PA对AIS患者可能安全有效，但未与安慰剂或标准剂量对照。2011年一项远东地区rt-PA静脉溶栓荟萃分析显示，0.9mg/kg疗效要优于0.6mg/kg，而两组出血风险相似。最新的ENCHANTED研究显示，rt-PA低剂量（0.6mg/kg）3个月死亡或残疾与标准剂量组（0.9mg/kg）相比未达到非劣效性检验标准，但次要结果中sICH和7天内致死性事件发生率低剂量组显著低于标准剂量组，两组90天死亡率无显著差异。
该结果表明，与标准剂量相比，低剂量rt-PA在安全性方面虽然更优，但有效性方面仍不如标准剂量，这提示标准剂量仍是AIS患者静脉溶栓的首选剂量，而低剂量rt-PA可用于出血风险高的人群。
早期神经功能恶化（END）是指在溶栓24小时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较低基线增加≥4分。4.5%-10%静脉溶栓患者可发生END，且与不良预后相关。END病因见于缺血体积增加、持续闭塞或再闭塞、sICH和小血管病，或恶性脑水肿、早期卒中复发和癫痫等。
sICH是导致END的重要原因之一，所有静脉溶栓药物都会增加出血风险。尽管如此，但静脉rt-PA整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比例。目前有5种预测模型可用于预测rt-PA溶栓后出血转化风险，包括HAT评分、MSS评分、GRASPS预测模型、SITS评分和SEDAN评分，这些模型的预测价值尚需要前瞻性研究进一步验证。目前，不建议作为排除溶栓或事后评价某个患者是否应该溶栓的工具。
溶栓后早期联合抗栓治疗证据尚不充分，缺血性卒中抗血小板联合溶栓治疗（ARTIS）研究显示，在rt-PA静脉溶栓开始90分钟早期应用阿司匹林300mg，没有改善3个月内神经功能预后或减少缺血性卒中的发生，反而增加sICH。尽管急性缺血性卒中使用rt-PA联合依替非巴肽增强治疗（CLEAR-FDR）列队研究初步发现标准剂量rt-PA联合依替非巴肽是安全和有效的，但该结果尚需要进一步证实。
最后我们来看一下针对不同情况的溶栓治疗的指南推荐。
2017年推荐
高龄及卒中严重程度
卒中亚型及既往使用抗栓药物
关于既往或合并颅内病变药物
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