菁英论坛|单孔腹腔镜胃癌手术的现状与思考——黄华 玄一

引用本文

黄华,玄一.单孔腹腔镜胃癌手术的现状与思考［J］.中华消化外科杂志,2020,19(9):957-960. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200818-00559.

Huang Hua, Xuan Yi. Current status and consideration of single-port laparoscopic gastrectomy［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(9):957-960. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200818-00559.

黄华教授

黄华  玄一

通信作者：黄华

作者单位

复旦大学附属肿瘤医院胃外科  复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海

摘  要

随着微创理念的更新，腹腔镜设备、器械和技术的进步，减孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术应运而生。单孔腹腔镜胃切除术比传统的多孔腹腔镜胃切除术创伤更小，美容效果更好，术后疼痛更轻,恢复更快。这被认为是提高患者术后早期生命质量的最佳方法。但是单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，限制了其应用。自2011年首次报道单孔腹腔镜远端胃切除术以来，其安全性已经得到初步证实，但仍需前瞻性随机试验验证。因此，该手术方式的广泛开展尚存争议。笔者结合相关文献与临床实践经验，就当前单孔腹腔镜胃癌手术的现状和存在问题进行探讨。

关  键  词

胃肿瘤；胃切除；单孔；现状；思考；腹腔镜检查

外科手术是治疗胃癌的主要手段。手术技术的发展是一个不断探索、传承、创新的过程。1994年日本学者Kitano等^［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。自此以后，历经20多年的发展，腹腔镜胃癌手术技术日趋成熟，并发症发生率不断降低，手术适应证逐渐扩大。在确保手术安全的前提下，医师们也在追求更佳的微创效果。随着微创理念的更新，审美要求的提高，腹腔镜设备、器械和技术的进步，减孔腹腔镜胃癌手术，单孔腹腔镜胃癌手术应运而生。单孔腹腔镜胃癌手术是通过单一小切口，通常为经脐孔小切口，置入单孔穿刺装置，经此装置进出镜头及器械完成胃癌根治手术。其手术可行性、安全性已经得到初步证实^［2-4］。然而关于胃癌的单孔腹腔镜手术，尚存争议；如何直面问题，缩小争议，形成共识，值得探讨。笔者结合相关文献与临床实践经验，就当前单孔腹腔镜胃癌手术的现状和存在问题进行探讨。

1 单孔腹腔镜胃癌手术的现状

腹腔镜胃癌根治术既需要切除病灶，同时还需要进行区域淋巴结清扫以及消化道重建。手术复杂，难度大，技术要求高，因此，单孔腹腔镜技术在胃癌根治中应用较晚。2011年Omori等^［4］首次报道单孔腹腔镜远端胃癌根治术，严格而言该手术方式并非纯单孔腹腔镜胃癌手术，其助手利用2支针样超细腹腔镜器械协助其手术，后来逐渐将针样超细腹腔镜器械的数量减少至1支。2013年Park等^［5］报道真正意义上的纯单孔腹腔镜胃癌手术。其所在的韩国首尔国立大学盆唐医院Hyung-Ho Kim团队是开展单孔腹腔镜胃癌手术较早、数量较多的团队之一，目前共施行单孔腹腔镜胃癌手术500余例。

2 单孔腹腔镜胃癌手术的安全性评估

有研究结果显示：单孔腹腔镜远端胃癌根治术与全腹腔镜远端胃癌根治术及减孔腹腔镜远端胃癌根治术比较，在手术时间、术中出血量、术后淋巴结获取数目、并发症发生率等方面比较，差异均无统计学意义，单孔腹腔镜手术后住院时间更短，止痛剂使用量更少^［6-10］。Omori等^［11］对两组进展期胃癌分别行单孔腹腔镜远端胃癌根治术+D₂淋巴结清扫和全腹腔镜远端胃癌根治术+D₂淋巴结清扫，其研究结果显示：两组患者的手术时间、术中出血量、术后淋巴结获取数目、并发症发生率和术后5年生存率比较，差异均无统计学意义。这提示：单孔腹腔镜胃癌根治术和传统的多孔法腹腔镜胃癌根治术一样安全可靠，肿瘤学疗效相当。单孔腹腔镜胃癌手术的近期结果甚至优于多孔腹腔镜胃癌手术。在我国，手术开展早期并无单孔腹腔镜装置。江志伟等^［12］利用自制装置探索开展单孔腹腔镜胃肠道手术，成功施行5例手术，包括1例远端胃次全切除术。Kong等^［13］利用同一绕脐小切口，分别置入3枚Trocar，为4例早期胃癌患者施行单孔腹腔镜远端胃癌D₂根治术。

随着单孔腹腔镜装置的成功研发，目前临床已有多种气密性好，柔顺性佳的单孔装置可供选择。这为顺利施行单孔腹腔镜胃癌根治术奠定基础。单孔腹腔镜手术器械与光源平行，容易形成同轴效应；器械也存在筷子效应；并且单孔腹腔镜手术由一位术者进行操作，缺少助手协助。因此，对于减孔腹腔镜手术，纯单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，对术者的个人技术要求更高，目前尚未广泛开展。常规多孔腹腔镜胃癌根治术较易实现良好显露及张力保持，这在单孔腹腔镜胃癌手术中则较困难。体型肥胖、大网膜肥厚的患者，完整切除大网膜难度较大。多数学者行单孔胃癌手术时选择施行保留网膜的D₁淋巴结清扫或以D_1+b淋巴结清扫为主。根治性全胃切除术及近端胃切除术的淋巴结清扫和消化道重建，较远端胃癌根治术更复杂。因此，在手术方式选择上亦以远端胃癌根治术为主。近年有学者尝试单孔腹腔镜下根治性全胃切除术^［14-17］。2015年Ahn等^［14］报道4例早期胃癌行纯单孔腹腔镜根治性全胃切除术，手术时间为(206.3±11.1)min，未发生相关术后并发症，术后住院时间为(9.0±3.2)d。2016年Lee等^［18］报道1例仅单孔腹腔镜近端胃癌根治性切除+双通道消化道重建术，手术时间为350 min，术后住院时间为10 d。笔者检索相关数据库，2011—2020年共报道16篇纯单孔腹腔镜胃癌手术文献，其中3篇报道纯单孔腹腔镜全胃切除术，共7例；1篇报道近端胃切除术，共1例；其余12篇报道均为远端胃癌根治术，共345例。这说明单孔腹腔镜胃癌手术呈现早期胃癌占比高、远端胃癌占比高、D₁淋巴结清扫或D₁₊淋巴结清扫比例高的“三高”态势。

3 单孔腹腔镜胃癌手术的技术要领

3.1 淋巴结清扫的技术要领

患者术前准备应充分而完善。完成腹上区增强CT检查分期，必要时行超声胃镜检查分期，在肿瘤上缘施以内镜下定位夹，拍摄腹部立卧位X线片，或在肿瘤周围注射纳米碳等染料确定肿瘤位置。

手术时患者取平卧分腿剪刀位，患者体位根据术中及时调整。术者站立于患者两腿之间，扶镜手站于或坐于患者右外侧，手臂须位于术者左臂的下方，镜头通常选择一体镜，以避免分体式镜头的光纤干扰术者的操作，器械护士站于患者左腿外侧。

单孔腹腔镜胃癌手术，需要气密性和柔韧性良好的装置及可靠的能量器械。绕脐行长约3 cm小切口，逐层切开，置入装置，确保与皮肤切口贴合良好，不漏气，建立气腹并维持CO₂压力约为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。进腹后常规行腹腔探查，确认符合手术适应证，行单孔腹腔镜远端胃癌根治术。充分悬吊肝圆韧带及肝左外叶使手术视野显露达到最佳效果。这对于肝左外叶肥大患者尤为重要。淋巴结清扫遵循常规5孔法胃癌根治术的清扫习惯和顺序。光源同轴效应利用可转弯镜头部分克服。器械筷子效应可通过选用弯曲手术器械部分克服。因为缺少助手协助造成的显露困难，可充分发挥小纱布的作用，通过小纱布填塞形成小但有效的手术操作空间，这在第11P组淋巴结清扫中尤为重要。该组淋巴结清扫是单孔腹腔镜胃癌手术的难点^［19］。同时需巧妙利用器官组织自身的重力或相对固定的器官，如胰腺等形成单手牵拉的轻微张力。清扫时注意循序渐进，不急不躁，小步快走，尽量减少出血。手术为单人操作，一旦发生出血，止血操作也较常规腹腔镜手术更为困难。淋巴结清扫完成后结合术前定位标记判断安全切缘离断胃组织。自脐部装置取出切除胃标本，检查切缘，确认切缘安全，必要时取上下切缘送术中快速冷冻切片病理学检查，确认切缘阴性后开始消化道重建。

3.2 消化道重建的技术要领

单孔腹腔镜胃癌手术的消化道重建需在全腔镜下完成。目前术后消化道重建方式包括Billroth Ⅰ吻合、Billroth Ⅱ吻合、Billroth Ⅱ+Braun吻合、Roux-en-Y吻合以及非离断式Roux-en-Y吻合等。具体方案需根据残留胃大小、十二指肠残端长度、血供、吻合后张力、操作可行性和便利性等因素综合考虑，灵活选用。吻合可用直线切割闭合器完成，如Billroth Ⅱ吻合，残胃的大弯侧及近段空肠起始部用电凝钩烧灼开孔，胃和肠的开孔大小需要适宜且相当，开孔太小则闭合器进入困难，开孔太大则关闭共同开口较为麻烦。吻合时多选用可弯头直线切割闭合器，抵钉座置入肠管后，夹闭直线切割闭合器，以防肠管容易滑脱，夹带肠管向胃靠拢，靠近胃大弯时释放闭合器，将钉舱经胃大弯侧开口置入胃腔，完成吻合。吻合完成后用腹腔镜经共同开口观察确认吻合满意无出血后，共同开口以倒刺线全层缝合关闭后再行浆肌层缝合加强。

4 单孔腹腔镜胃癌手术的争议及思考

与开腹手术比较，传统多孔腹腔镜手术具有非常明显的微创优势。然而穿刺孔对穿刺部位皮肤、肌肉、血管以及神经的损伤也不容忽视，术后穿刺孔出血引发的腹腔积血、腹膜外血肿等并发症时有发生，由此引起的非计划再次手术亦不鲜见。多孔腹腔镜手术可能会形成多个瘢痕影响美观。而单孔腹腔镜手术通过脐部隐蔽切口，且此切口经过腹白线，几乎不会形成肌肉损伤、术后出血，穿刺孔相关并发症风险极小。因此，单孔腹腔镜胃癌手术具有创伤更小、疼痛更轻、恢复更快、美观性更好的优势。

但是任何一项技术均有利有弊。单孔腹腔镜手术的同轴效应、筷子效应和缺少助手牵拉均增加手术难度。已有的研究结果显示：单孔腹腔镜胃癌手术的学习曲线长，即使具有数百例多孔腹腔镜胃癌手术经验的外科医师也需要>30例的手术经验才能完成单孔腹腔镜胃癌手术的学习曲线。患者BMI<25 kg/m²是施行单孔腹腔镜胃癌手术的有利因素，BMI>25 kg/m²的患者手术难度更大，也制约了单孔腹腔镜胃癌手术的广泛开展^［20］。

结合相关文献报道以及临床经验，笔者体会：即使度过学习曲线，单孔腹腔镜胃癌手术的手术时间仍然长于传统多孔腹腔镜胃癌根治术。有研究结果显示：单孔腹腔镜远端胃癌根治三角吻合平均手术时间为236～344 min^［21-23］。长时间的麻醉对患者造成的影响也是手术医师需要考虑的问题。因此，对于该手术方式的必要性及可行性，2018年中国、日本、韩国腹腔镜联席会议上包括Han-Kwang Yang教授在内的不少学者保持谨慎的乐观态度。

对于术后引流管放置与否也存在争议。放置引流管需要额外增加一个腹壁穿刺孔，是否属于纯单孔腹腔镜手术的范围值得商榷。笔者与韩国学者交流中发现，部分韩国学者认为：如手术顺利、术中无出血、预计术后出血及吻合口瘘的发生风险极小，不建议放置腹腔引流管。但是根据我国的国情，笔者主张：常规放置腹腔引流管以策安全。

5 结语

单孔腹腔镜胃癌根治术具有创伤更小、疼痛更轻、恢复更快、美观性更好的优点。但是单孔腹腔镜手术也存在技术难度大，学习曲线长，普及推广难等缺点。因此，笔者建议：初期施行单孔腹腔镜胃癌手术，适应证应坚持早期胃癌、远端胃癌、BMI<25 kg/m²的患者为主的原则。技术是一把双刃剑，具有两面性，必须杜绝为过度追求切口微创牺牲手术安全和肿瘤学安全，坚决杜绝为过度追求切口微创而忽视腹腔内创伤，坚决杜绝为过度追求切口微创而忽视长时间麻醉状态对患者带来的隐性创伤。笔者认为目前单孔腹腔镜的适应证为 ：(1)早期胃癌。(2)患者无腹部手术史。(3)无腹腔粘连。(4)BMI<25 kg/m²。(5)对切口美容有特殊要求。

综上，笔者建议：对于单孔腹腔镜胃癌手术的优缺点必须理性思考，客观评价，对于这一手术方式的应用，必须结合患者情况和手术团队的实际情况，严格掌握适应证，正确决策，恰当运用。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略