从方剂谈湿热痹证

二妙散见于《丹溪心法》，本方为清热利湿之方，用于治疗湿热痿证。临床见筋骨疼痛，两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻者，此方在原书中虽治疗症状较多，但病情毕竟复杂，仅此二味药不够，故后世多以此方扩展开来，其中四妙散可见一斑，见于《成方便读》，为苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克组成，其清热利湿，舒利经络之疗效更胜一筹。

陈瑞春老师用此方常合芍药甘草汤加味治疗，笔者司其法，将其命名为四妙芍药汤。组方为：苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 白芍15克 赤芍15克 防风10克 独活15克 木瓜15克 防己15克 炙甘草10克，用于治疗湿热痹证有较好的疗效，但此方应该与宣痹汤相鉴别，我个人经验，四妙芍药汤多用于湿热痹证之较轻，且以下肢病变为主者；而宣痹汤用于治疗湿热痹证较重，以全身多关节疼痛为主要临床表现者。

对于痹证，我们一起来看《金匮要略》中的麻杏苡甘汤，此方在《金匮要略》原文云：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”但后世嫌此方除湿清热之力不够，故吴鞠通先生用宣痹汤治疗。《温病条辨》云“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”从此理论出发，后世多运用此方治疗湿热痹证，取得较好的疗效。原书说疼痛较甚者加姜黄、海桐皮治疗。

笔者将宣痹汤编歌诀为：

宣痹蚕砂杏滑苡，栀翘赤豆夏防己。

寒战热炽骨烦痛，湿聚热蒸姜桐皮。

本方临床运用可与白虎加桂枝汤合用，治疗以风湿热痹证，若湿邪较盛，表现在下焦病变者，多与四妙散合用。后世更以此方治疗发热、身痛，舌苔见黄腻苔者，临床只要见以上三症状者，多有良效。

再看熊继柏老师的经验，四妙通气散，组方为：苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 杜仲15克 玄胡索15克 穿山甲10克 桃仁10克 青皮10克 陈皮10克 本方为清热除湿，行气活血之剂，用于治疗腰背部疼痛，双下肢疼痛发麻，舌苔见黄腻，脉弦细者有较好的疗效。

笔者曾治疗一女性，39岁，患腰痛2天，以左侧腰部胀痛为主，活动时较甚，舌苔黄腻，脉弦，患者既往有腰痛病史10年，间断发作，处方为苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 杜仲15克 白芍24克 赤芍24克 续断15克 寄生15克 香附15克 当归15玄胡索15克 甘草10克，患者服药1副（2天），未再疼痛，嫌药太苦，后停药，随访半年未见复发。

临床若见寒热错杂，症见关节灼热疼痛，遇寒加重，恶风怕冷，苔白腻见黄苔罩于表面，脉弦或紧者，临床又宜选用桂枝芍药知母汤加减治疗，正如《金匮要略》云：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 临床多加蚕砂、黄柏、防己、川牛膝等治疗。

个人体会，临床只要见湿热盛者，以四妙芍药散或宣痹汤加味治疗；湿热夹杂瘀血者，选用四妙通气散加味治疗；以寒热错杂者，以桂枝芍药知母汤加味治疗。对于这个疾病，湿邪之特点为重浊粘滞，不易速去，患者病程多迁延日久，缠绵不去，用药治疗非3-5剂所能收工，有些病人服药3-5天没有见显效，要求改汤换药，或另投他处，几经转折，不能见效，因此医者应做好宣教工作，应给病人讲清疾病治疗的难度，花费的时间较长，树立战胜疾病的信心。