许家栋：危病顽疾看经方（二）

第二个医案也是最近的，是一个肠梗阻的患者。

这个患者也是高龄的患者，83岁的女性，主诉呕吐伴有腹胀疼20天。

病史简要：患者淋巴癌术后两年，20天前因剧烈呕吐，腹痛腹胀，阵发加重，诊断为不完全性肠梗阻，收入院治疗。治疗20多天呕吐未见缓解。刻下症：进食四小时后呕吐，吐出大量的黄绿色痰涎，痰涎量多于进食、进水量的数倍，大便数日一行，成条偏软，或有稀水样便，排不尽，稍微进食流质食物则腹胀满，偶尔肠鸣，无怕风怕冷，夜间时有盗汗，汗后不凉，无头晕头疼，无口干口苦，饮水不多，小便正常，没有夜尿，腰酸多年，夜间肢烦，手心热，睡眠不好。脉弦滑，舌紫红嫩、舌质厚、苔黄厚浊腻，下眼睑淡紫红，目下卧蚕，腹满，下肢袜痕，手热。

基础病机：①表束，就是患者有表位的问题，比如说盗汗、腰酸、肢烦，都是表的问题。②中风，津液外泄而有表证就是中风。我们读《伤寒论》，只要看到“伤寒”这两个字，不离表束的三个层面；只要读到中风两个字，都是表里合病而以表为所急所苦，这就是解读《伤寒论》的密码。③在太阴层面是太阴的水饮，表现为呕吐痰涎。4、阳明有里结和外热，里结是腹满，外热是手足温热。那么方证就是厚朴三物汤证。这是一个非常典型的阳明的水热病，因此用厚朴三物汤，大黄24克，厚朴48克，枳壳60克，水煎服，7剂，这患者好得很快，喝完之后就不吐了。继续治疗后肠梗阻的症状消失了，至于后续癌症的调理就要另行辨治了。

第三个医案，是一个胸腺瘤的患者，是我们山东济南的一个领导。他是因为胸闷心痛两个月，做检查发现双肺动脉分支内肺栓塞，并部分肺梗死，右侧胸腔少量积液，并右下肺部分不张；第二是胸腺区占位病变，考虑胸腺瘤。因为没法手术，他就来看诊吃中药。

患者男性，65岁，刻诊：胸闷心痛，上睑浮肿，左下肢水肿，没有头晕头疼，多饮饮热，纳可，易饥，无腹胀腹痛，大便是两天一次，着凉易腹泻，然后小便正常，夜尿一次。头汗多，汗后不凉，怕吹空调，眠可，面部有多个黑色扁平疣，下眼睑淡白、边红鲜，目下卧蚕。腹按满，下肢按肿，血络浮露，手微凉，脉弦细浮，舌淡紫红、舌质厚、边有齿痕，苔白微厚。

基础病机：

表束：有四肢百骸的疼痛，只是表的层面；

表寒：手凉；

中风：有汗出。

太阴水饮：下肢冒汗、下肢按肿；

（太阴）伤血：血络浮露，是医者的他觉症状，有血的失和也是伤血；

阳明里热：口渴易饥

里结：腹满；

外结：面部黑色扁平疣。

这是一个太阴的水血同病，选方桂枝茯苓丸：桂枝12克，白芍12克，茯苓12克，丹皮12克，桃仁12克，蜂蜜20克，水煎服，15剂。汤剂配合散剂服用，每天3克散剂。服完15剂药后效果明显，胸闷心痛完全消失，腿肿减轻，上睑浮肿减轻，偶有口干口苦，饮水已少，已无易饥感，纳可，无腹痛腹胀，大便1～2天一次，大便不软也不硬。小便正常，无怕风怕冷，无四肢凉、麻，容易怕热，容易出汗，汗后不凉，面部仍有黑色扁平疣。当然扁平疣也不是所急所苦，但是它提示患者其内有结。右下眼睑淡白边红，左下睑是红鲜的，目下卧蚕，腹按满，下肢按之轻微的水气（较前减轻），血络浮露，手微凉。脉弦略浮，舌淡紫红嫩，舌质厚，苔白微腻，齿痕已减轻。齿痕减轻，代表水气减轻。原方续进15剂。

患者症状稳定，守方20剂，原发病无症状，仅有颈部不适。这其实也是里邪出表，往表上走。因为拔牙引发口腔溃疡数日，看诊时已愈，微有口干口苦，饮少，纳可，微有腹胀，大便略散，每天1～2次，小便正常，面部黑色扁平疣，下眼睑淡白、边红鲜，目下卧蚕。淡白是代表血不足，不能濡养；红鲜是代表有热或有表束；目下卧蚕代表水饮；腹按满是代表里结；下肢已经完全不肿；血络浮露，是还有伤血的层面；手凉已经减轻了，脉象同前，齿痕也减轻了。原方续服30剂。因为他是济南的，我是日照的，距离比较远，一个是鲁西北，一个是鲁东南，所以每次拿的药比较多一些。服完药之后已无症状，复查发现肺栓塞、肺梗死、胸腔积液、部分肺不张已消失，仅有胸腺区低密度灶，考虑囊肿。过去考虑是胸腺瘤，现在考虑是囊肿。当然这个到底是检查的问题，还是中药把它的性质转变了，我们也不去探讨，反正患者诸症改善了。其他CT检查表现包括慢性支气管炎、局部性肺气肿、双肺炎性改变。我给他使用了桂枝茯苓丸，打成散剂，共1500克，每天服3克，巩固疗效。把患者认为的大病变成小病，患者对疗效还是挺满意的。

经方首先辨“证”，这个“证”并不是症候群的症。胸闷心疼是表卫和上焦的异常，属于表束证，但是又没有表邪侵袭的表现，因此属于表束的第二个层面——有表证无表邪。眼睑浮肿、目下卧蚕、腹泻，这是太阴水饮中的支饮。支饮就是表里都有水饮，并且往往虚实寒热夹杂，也符合这个患者太阴与阳明合病的特点。下眼睑淡白、血络浮露、手冷是营血不足、不能温煦所致的伤血、血少。太阴的津血不能温煦，就会形成表寒证。这个表寒是因里面的津血失常、不能温煦，引起表的不能温煦，并不是表邪引起的反应，所以患者以里的水病和血病为主。多饮易饥、腹满头汗、汗后不冷、下眼睑边红鲜、大便垢迟、面部赘疣，这是阳明的结和热，但是阳明中伴有太阴证：虽然渴，却是喜热饮。真正阳明病的话，应该喜冷饮。渴喜热饮说明里位营血不能温煦，导致了营血在表上也不能温煦，引起怕冷、怕空调。这属于表束的第二层面，我们选的方是桂枝茯苓丸。这个方子是苓芍剂和苓桂剂的合方，它有茯苓配桂枝、茯苓配芍药的法则，再加上里面有丹皮，可以攻下阳明。

证候群分析完之后，我们再来辨脉。脉弦在这里提示水饮，在《金匮要略》痰饮咳嗽篇就提到“……脉弦，为有水”。脉浮提示病在表，如《伤寒论》的51条“脉浮者，病在表”，这类提法在《伤寒论》中比比皆是。细脉主诸不足。什么叫诸不足？卫气营血，包括里面的胃气都亏损，叫诸不足。如《伤寒论》的60条“下之后，复发汗，必恶寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”里面的胃气和外面的营血都虚，内外俱不足。其中一项不足就可以出现脉细；几项一起不足，脉更细或更弱。虽说脉细主诸不足，但是它最能代表的是营血的不足，因为“脉者血之府”也。如《伤寒论》的351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”这是营血不足非常典型的表现，也启示我们当归四逆汤是养营的方子。我们说过后一层病机总能包含前一层病机，所以伤营包含表寒，是不是伤营以后导致了手脚的厥寒？这是表寒吧？又如《金匮》中“少阴脉细”，女子“经水不通”，这就是营血病，脉细是营血不足，月事就不能应时而下。

我们辨完了脉以后，再辨舌。舌是有齿痕、淡红嫩的，这是太阴水饮病常见的舌象；舌质厚、苔白厚，是阳明淤滞有余的现象。患者不仅有虚有寒，还有阳明的瘀热，有里结、外结这些层面，所以说是一个虚实夹杂的情况。

施治法则：这是表束的第二个层面，必须要治里为主而兼顾表证。因为在里是太阴的水血同病，我们必须要水血同治，在治水的同时配伍血药。水血同治最常用的方子是茯苓配芍药，常用当归芍药散、真武汤、桂枝茯苓丸等一系列方子。水病兼表，仲景是怎么配伍的呢？最常用的是茯苓配桂枝，用茯苓治饮，用桂枝解表，如五苓散、苓桂术甘汤，以及茯苓桂枝汤。血病、水病导致的阳明淤滞，最常用的药是丹皮。比如血病兼阳明淤滞，见于鳖甲煎丸、大黄牡丹皮汤、温经汤；水病或者水血同病，兼阳明瘀滞，见于桂枝茯苓丸、八味丸，它们都是用茯苓配丹皮的。因为选的方子能够水血同治，去实解表，药势与病势相侔，所以能挽狂澜，起沉疴。