胡希恕医案学习笔记（第四期）

前言

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01

吴某，男，22岁，住院病案号：54

初诊日期：1959年12月15日。发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经X线检查：为右下肺非典型肺炎。既往有“肝炎、肺结核、肠结核”病史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、菊花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球：8100，中性：70%。14日静脉输液使用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊，会诊时症见：晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数。

胡老处方：

柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两

结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日助症消，体温正常。12月22日X线检查：肺部阴影吸收。

思考体会：

往来寒热，口苦，咽干，目眩、盗汗，脉弦细数——人体机能代谢亢进，为阳证；

往来寒热，口苦，咽干，目眩，脉弦细，为少阳病；盗汗、汗出如洗，脉数，为阳明病——少阳阳明合病；

脉细、汗出如洗，且前医已反复使用汗法，津液虚明矣；往来寒热为小柴胡汤四大症之一，故选其治少阳病；此处虽兼阳明病，但表现以少阳病为主，故加一味生石膏兼顾阳明病即可——小柴胡加生石膏汤证。

二诊时寒热盗汗已，仍头晕、咳嗽痰多带血，胡老与小柴胡加生石膏、生牡蛎治之，可知药已中病，病势减而证未变。此处为何增加咳血一症胡老加一味生牡蛎，而不是生龙骨、生牡蛎一起加，抑或是加些收敛止血药呢？

在《伤寒论》中，单用一味牡蛎，而且有方有证的方子为柴胡桂姜汤。胡老在《胡希恕伤寒论讲座》中注解该条文“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”时谈到：此处的“但头汗出”，乃气冲于上，气上行而不下所致；“心烦、渴”则里头有热，可以理解为胡老此处所言的气上冲乃指“热气上冲”。于小柴胡加生石膏汤里加牡蛎应当为治“余热上冲”所致痰中带血。

再者，吉益东洞的《药征》谈到：龙骨主治脐下动也，旁治烦惊、失精；牡蛎主治胸腹之动也，旁治惊狂、烦躁。脐下则人体下部，胸腹则人体上部。由此可以推测，龙骨主治为人体下部所致如“失精、遗尿、崩漏”等症；牡蛎主治为人体上部如“咳血、鼻衄、头汗出”等症。故临床上可在辨证正确的前提下随症加味。

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02

岳某，男，67岁，病案号：122745

初诊日期：1965年07月03日。恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

胡老处方：

生大黄四钱（后下），厚朴六钱，枳实 四钱，芒硝五钱（分冲）。

结果：上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡汤加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。

思考体会：

高热，烦躁、时谵语，腹胀而大便五日未行，舌红苔黄腻，脉弦滑数——人体机能代谢亢进，为阳证；

高热、汗出、烦躁、谵语、大便不通，脉弦滑数——阳明病；

阳明病里热炽盛，本自汗出，前医又已大汗，里热盛而大便五日未行，可知津液已竭。此时正如经文所言“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”此条虽冠以少阴病，但并非真少阴病，用意在告诫后人遇津液虚竭之当下之症时，需以大承气汤果断下之以保津液——大承气汤证。

二诊时热退身凉，邪未尽去而正虚，尚余咳嗽吐黄痰，胡老以小柴胡汤加味治之。桔梗加入合排脓汤（桔梗、生姜、大枣、甘草）之意，促进脓痰排出，杏仁止咳，陈皮除胀健运脾胃。方证为小柴胡加生石膏汤，六经辨证属少阳阳明合病。

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03

康某，男，36岁，中学教师，病案号：143153

初诊日期：1964年04月29日。三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗，迄今未愈，冬夏无休，每次发作。常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘，补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现有症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。

胡老处方：

柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍二钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，牡丹皮三钱，生石膏一两半。

二诊05月03日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。

三诊1966年09月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。

思考体会：

喘闷、胸腹胀满、哮喘发作、大汗、口干、心中悸烦——人体机能代谢亢进为主，为阳证；

胸腹胀满、口干、便秘、心烦——少阳阳明合病；

患者以机能代谢亢进表现为主，但脉却现沉缓而不数，此为“阴伏”；哮喘发作昼轻夜重，亦为瘀血之特征之一——瘀毒。

胸腹胀满、便秘，故选大柴胡汤治疗少阳病；大汗淋漓，口干为阳明病里热所致，加生石膏治之；患者现心悸、胸满之“瘀毒上冲”之象，未见惊狂不安等神经症状，故以桂枝茯苓丸祛瘀——大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证。

二诊时，诸症减轻，胡老守方治疗。辨证同上，六经辨证为少阳阳明合病兼瘀毒。

此案辨证关键在于瘀毒的识别以及虚实的辨别。前医屡进补药而毫无寸效，可知治疗大原则存在错误。审患者病症，虽大汗而未见下利清谷、恶寒、四肢厥冷等虚寒表现，可知为邪实作祟。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》载：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”患者一派阳证，脉不数反沉缓，屡进补药而不愈，可知另有隐情，结合经文即可推测出瘀毒为害。

END