中医师承：一灯燃百千灯
中国中医药出版社 刘观涛
被誉为“中国近代医学第一人”的张锡纯，曾这样评说：“人生有大愿力，而后有大建树”：
老安友信少怀，孔子之愿力也；
当令一切众生皆成佛，如来之愿力之。
医虽小道，实济世活人之一端。故学医者，为身家温饱计则愿力小；为济世活人计则愿力大。
那么，作为中国中医药出版社《中医师承学堂》丛书，以及“中医师承学堂”微信订阅号，承载着什么样的“愿力”呢？
我们的愿力：能够将中国当代最优秀临床家的学术体系，如李士懋教授的“平脉辨证体系”、冯世纶教授的“六经八纲方证体系”、熊继柏教授的“四大经典融会贯通体系”等等，通过图书专著传承给每个中医临床者、学习者、研究者。
我们的愿力：能够联合全国各地中医临床专家，将“谨守病机”的具体细节、方证药证的使用指征，融合为以“实用有效”为宗旨的“临床家辨证指南”，让天下医者都能够共享、互利。
我们的愿力：建立中医师承的“试验田”、“创新园”，贯通中医师承“教育、实践、评价、论坛、出版”全程环节，策划、操作、出版“全国中医师承示范项目”系列，让每位读者通过图书，走进临床家亲自执教的“没有围墙的大学”。
《中医师承学堂》，是为中医读者奉上的“一盏心灯”。
我们期待着：“一灯燃百千灯，冥者皆明，明明无尽”。
传承经方本真，完善方证对应
（中国）中日友好医院教授 冯世纶
冯世纶，卫生部中日友好医院教授，主任医师。曾先后任职于北京中医药大学附属东直门医院、中日友好医院。师承于胡希恕等老中医，而专注于经方研究。出版了《经方传真》、《百年百名中医临床家-胡希恕》、《胡希恕病位类方解》等专著。
一、讨论一则经方医案。
李某，男，29岁。2010年4月5日初诊。主诉盗汗6年，每晚皆有，有时一晚上盗汗数次。伴见入睡困难，入睡后梦多，持续性耳鸣，时有头痛，口苦，咽干，精神欠佳。舌苔白腻浮黄，脉细。曾多处诊治，效果欠佳。前医所开方药有当归六黄汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤、知柏地黄汤、血府逐瘀汤等方。
辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加炙甘草、苍术、生石膏证。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，茯苓15g，生龙、牡（同煎）各15g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，苍术15g，生姜15g，大枣20g。7剂水煎服。
2010年4月12日二诊：上方服1剂，盗汗即明显减轻。7剂服完，盗汗已止。仍眠差、耳鸣，舌苔转薄白，上方加枣仁15g，继服7剂。之后继续治疗耳鸣、失眠，盗汗未发。
讨论：
对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
1、用脏腑辨证：
患者以盗汗为主症，盗汗多属阴虚。治疗阴虚盗汗，历代医家多推崇当归六黄汤，所谓“治盗汗之圣药也”。如此推理，首方可选用当归六黄汤加减。
盗汗，如被“阴虚”二字先入为主，加之病变日久，又伴见耳鸣，自然会想到肾阴虚，进而选用六味地黄汤加减治疗。如注意到口苦、咽干等“上热”症状，会辨为阴虚火旺，进而选用知柏地黄汤加减治疗。
如着眼于口苦、咽干、头痛、耳鸣，可以考虑到肝胆火旺，结合舌苔近于黄腻，可选用龙胆泻肝汤加减治疗。
久病，久治不愈，盗汗发于晚上，有无久病入络而致瘀热之可能？于是，临证也有学者会使用血府逐瘀汤加减治疗。
也许，前医是用这样的思路处方的。
2、用六经辨证：
部分伤寒学者认为“伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽”。结合案中口苦、咽干、耳鸣，可辨为少阳病，选用小柴胡汤加减治疗。如果着眼于梦多、失眠，也可选用小柴胡汤加龙骨、牡蛎，或柴胡加龙骨、牡蛎汤加减治疗。
3、用方证对应：
口苦、咽干、目眩、耳鸣，提示热郁于半表半里。没有恶寒，除外太阳病；没有“脉微细、但欲寐”，除外少阴病；没有“自利不渴”，除外太阴病；没有明显寒象及“四逆”，除外厥阴病。尽管没有典型“胃家实”见证，但案中热象明显，盗汗较甚，舌苔白腻浮黄，考虑里有壅热。综合分析，病位在里和半表半里，病性属热、属阳，辨证为少阳、阳明合病，辨方证为柴胡加龙骨、牡蛎汤去大黄、铅丹，加炙甘草、苍术、生石膏证。
我们从上述讨论可以看出，脏腑辨证具有明显的不确定性，病机的不确定性，选方的不具体性。甚至明显有“猜证”而非“辨证”之嫌。
六经辨证，辨在了少阳，但具有用方的不确定性，疗效不免会打折扣。
方证对应，是经方长期临床以方证治病过程中产生的愈病理念。方证对应是辨证论治的尖端。
方证对应的长期应用产生了六经辨证
胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲”。八纲怎样发展成六经？半表半里是产生六经的关键。考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》可见确切轨迹。半表半里概念仍是八纲概念，产生于《伤寒论》，如第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”；第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”。仔细读这些条文，可知汉代经方家从应用方证对应实践中，先认识到病在表不解，多传于里；渐渐又认识到病在表不解，尚有不少由表传于半表半里者，这是与汉前的经方家认识的主要不同，即汉前《神农本草经》、《汤液经法》的病位概念只有表和里理念，即“量疾病之浅深”，即病不在表，则在里；发展至东汉，由于应用方证对应的经验而体会到病位还有半表半里。
对此，杨绍伊以特殊考证表明：以上有关半表半里诸条文，在汉前的《汤液经法》中尚无记载，恰是张仲景及其弟子论广后加入的(见《解读伊尹汤液经》)，这说明，经方医学，自神农时代至东汉，在应用方证对应治病过程中，起始用八纲辨证，其病位(量疾病之浅深)只有表和里，渐渐认识到表里之间还有半表半里，这样病位由二变为三，因而由八纲辨证发展为六经辨证。因此，可以说，是方证对应长期应用的经验，产生了六经辨证理论体系，而六经辨证理论的形成，则更能正确指导辨方证，求得方证对应。而经方治病是先辨六经、八纲，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病，故其理既涵八纲，又括六经。
方证对应非简单的“对号入座”
方证对应并非简单的“对号入座”，涉及到方药与证的对应、药量与病情的对应、煎服法与病情的对应。
其实《伤寒论》397条(法)、112方证，加上《金匱要略》约合260余方证，都是在讲方证对应之道。每个方证的应用，都是长期临床实验观察记录，有的是记录方证对应而治愈疾病者，如《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。亦有的是记录方证不对应而无效，改用其他方药者，如第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”；第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解、脉洪大者，白虎加人参汤主之”，等等。众多的条文都是记录临床实验总结，记录凡是方证对应者皆有效，凡不是方证对应者皆无效，而进一步辨证用药求得方证对应而治愈疾病。
仲景书所载260余方证是临床实验记录，但要知这只是医学的阶段总结，只是所示凡例，按图索骥虽亦能取效，但临床病情多变，其用方药亦必随着变化，以求方证对应。《伤寒论》有不少记载，临床症状很相似，治疗却用不同的方药，如第23条和第27条都见“发热恶寒，热多寒少”，但前者尚见“身必痒”而用桂枝麻黄各半汤，而后者因见“脉微弱”而用桂枝二越婢一汤。
由于临床症状的多变，其适应方药亦多变，亦因此产生了六经辨证，以更正确指导辨方证。许多经方临床家多遵六经辨证、辨方证之道，临床治病，或用《伤寒论》原方、或用合方、或用原方加减，是在力求方证对应治愈疾病。如不顾临床症状变化，简单机械套用《伤寒论》原方不加减，是达不到方证对应的。故胡希恕先生深切体悟到：经方的辨方证，是辨证的尖端。
方证对应还体现在必须药量与病情对应。近日治一患者刘某，男，65岁，2010年11月13日初诊。双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便日2行，苔白根腻，脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤方证，初诊川附子用10克，服一周未见变化，二诊川附子用15克，服一周仍未见变化；三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克，皆无明显变化，当五诊川附子用30克时，则关节痛全然消失。此治验使笔者进一步认识到方证对应的科学内涵。初诊、二诊、三诊、四诊可以说辨六经、辨方证是正确的，但治疗无效，是因附子用量不足，即虚实不对应，不能恰好适应病情，即未达到方证对应，当附子用至30克，恰好与病情相合，即达到方证对应，故使病愈。
类似治验在临床屡见不鲜，实际历代前辈有深刻体会，此在《伤寒论》亦有详细说明。如第225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，用药：甘草炙，二两，干姜一两半，附子生用，去皮，破八片，一枚；第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，用药：甘草炙，二两，干姜三两，强人可四两，附子生用，去皮，破八片，大者一枚。上述四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的，但却用了两个不同的方名，这是因适应证不同，通脉四逆汤比四逆汤病情更重，即更虚寒，故附子、干姜用量皆大。
《伤寒论》的煎服法，亦体现了方证对应丰富的科学内涵，如桂枝汤的煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂”。如此详细的煎服法在告诉我们什么呢？很显然是在表明，临床根据症状辨明了桂枝汤方证，但适用的剂量和方法必须恰到好处。
综上所述，方证对应不是简单的方和证的“对号”，而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应，即寒、热、虚、实、表、里等的对应，有着深刻的科学内涵。
方证对应是辨证论治的尖端
六经和八纲虽然是辨证的基础，但满足不了临床实际的应用。例如太阳病当发汗，但发汗的方药很多，是否任取一种发汗药即可用呢？答案是否定的。中医辨证不只是辨六经和八纲，还要再辨方药的适应证。太阳病须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。太阳病若出现头痛、发热、汗出、恶风者，则宜与桂枝汤；若出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与麻黄汤；若出现项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤等等。
以上诸方虽均用太阳病的发汗法，但各有不同的适应证，用之不当反而有害。方剂的适应证简称为方证，某方的适应证即称之为某方证。如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等。辨方证是六经、八纲辨证的延续，治病有无疗效关键在于方证是否正确，后世及日本经方家常称之为“方证相应”或“方证对应”。是说方证相应，犹如百钧之弩，矢尖应的，一举贯革；如方证不相应，虽弓劲矢疾，去的弥远。因此，方证对应是临床治病取效的前提。经方家胡希恕先生把辨方证称之为“辨证的尖端”。
这里要进一步说明的是，不但是经方以六经辨证治病如此，中医辨证有八纲、气血津液、脏腑经络、卫气营血、三焦、病因等诸多辨证方法和理论，但其核心，皆离不开一个“证”字。辨证论治必须达到的最终目的，则要落实到一个“治”字，而治愈疾病必是药与证对应恰到好处，如同一把钥匙开一把锁一样，即达到方证相对。无论是经方派，还是时方派，最终都要把辨证论治落实到“方证相对”。“证候→方药”乃是中医所有辨证方法的最终目的，换言之，方证对应是中医所有辨证方法的尖端。虽然对于同一证候组合，“经方派”和“时方派”所选择的方药并不相同，但如果治病有效，则必是用药对应证候。
顺便说一下，近代我国盛行脏腑经络辨证而疏于方证辨证，又加上近代日本的汉方资料多有“方证对应”观点，一些人就认为“方证对应”、“方证相应”是日本人首先提出的，这不符合历史事实。刘渡舟老师认为是唐代孙思邈首先提出的。不过应当明了，这只是从文字、文句的记载来判断，而从实际内容看，辨方证、方证对应形成于《汤液经法》而成熟于《伤寒论》，如《伤寒论》317条提出“病皆与方相应者，乃服之”。
方证对应案例实录。
（一）、高烧案
李某某，男，4岁。2010年3月6日初诊。患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。家长苦诉：“隔三、五天就发烧，可以没有任何原因。一发病就是高烧，又特别难以控制。”经多家三甲医院门诊及住院检查，仍考虑呼吸道炎症性病变。昨晚无明显诱因，患儿又出现发热，体温38.6℃,自服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯老门诊。诊见：发热，鼻塞，流涕，四逆。舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证。处方：生麻黄18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，败酱草18g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。1剂水煎服。嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被，使其见微汗。如汗出后，停后服。如无汗，继服四分之一量。停用其他药物。
2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。继服第二次、第三次皆未见汗，于是其父第四次给患儿服下剩下的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。患儿安睡，次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药，今日来诊。诊见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。
辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大枣4枚。1剂水煎服。服法同前。
2010年3月10日三诊：服药后仍有发热，但只用中药，不需用退热药即能控制。发热前有恶寒，精神明显好转，纳食尚可，鼻流浊涕。舌苔转黄，脉浮弦数。
辨六经属三阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。处方：柴胡24g，黄芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山药10g，党参10g，桔梗10g。1剂水煎服。
2010年3月11日四诊：昨晚服药后汗出，热退，今日已无发热，精神好，纳食尚好，大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脉浮紧数。
辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。处方：生麻黄10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，败酱草30g。1剂水煎服。
药后诸症悉退，痊愈。
体会：本患儿反复高烧4年，实属罕见。用经方短期能治愈，体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。四诊而愈，实属不易。
1、认识治病须先辨六经，继辨方证。
发热本属常见病症，中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者，常使医者恨无良方、效方可用。本案患儿百药遍施，且从治疗过程中可以看出，确属难治者。四诊而愈，诚属不易。从辨六经来看，本案始终以阳明病为主，外合太阳、少阳。在六经辨证中，大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”，薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”（见《解读张仲景医学》一书）。本案首方用大青龙汤“解太阳表，清阳明里热，并祛在表之水湿”，合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿（鼻流浊涕）”。二方用小柴胡加生石膏汤加桔梗（实即小柴胡加生石膏汤合小柴胡加桔梗汤），据临证经验，“外感表解而热不退”多现小柴胡加生石膏汤方证。三方用白虎汤合小柴胡汤合桂枝汤。因里热重，生石膏“若不大量用则无效”，故用至100g。桂枝汤“既是发汗解热汤剂，又是安中养液调和营卫之方”，“本方药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法，是驱邪不伤人的。”面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿，这种用药法是弥足可贵的。四方所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草取其发越湿气，清利阳明为治（引文出自《解读张仲景医学》一书）。
2、认识方证对应的科学性内涵。
本患儿高烧反复发作近4年，造成的原因与治疗不当不无关系。滥用抗生素甚至激素自是原因之一，而中药药不对证，过用清热解毒及发汗退热，也是原因之一。本次治疗，先辨六经，继辨方证，方药对证，因而能使病变速愈。临证要重视对方证对应的认识，对方证对应的认识，不但要仔细品读《伤寒论》的条文，更重要的是在临床中不断总结经验。《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应，证药对应。不但是证与方对应，更强调证与药对应；不但是药味的对应，更重要的是药量的对应。本患儿所用大青龙汤，麻黄用18g，本是成人用量，为了便于掌握，嘱其服四分之一，见汗即“止后服”。但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退，而服下全剂，方见汗出。也就是说，麻黄18克是他的适应量，18克才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18克，是要看到具体的证。这一用药规律法则，不但见于各方证，更详见于每方后药物的煎服法。如桂枝汤煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升……若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”患儿来北京后，也曾找过不少名医治疗，开始亦见效，后来就不见效。其中原因之一，一次门诊开七剂药，服一剂药，证已变，再服是药，药已不对证，不但无效，反而有害。上案每诊处一方一剂，方随证转，随证治之，务在做到方证对应，证药对应，这是使病愈的重要原因。
值得一提的是，本案患儿年仅4岁，久病，连续发热，大剂汗法、清法，治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常，热退后身体状况同步复原，这与方证相合、组方合理是分不开的。
（二）淋证案
白某，男，30岁。2010年3月22日初诊。患“慢性前列腺炎”1年余，症见尿频、尿急、早泄，伴见性欲减退，双膝痠软，有汗出，口干，夜尿不多，纳食尚可，大便偏稀，每日2—3次，饮食不慎易腹泻。舌质红，舌苔薄白，脉细弦。
辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。处方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，生龙、牡（同煎）各15g，制附子（同煎）10g，金樱子10g，韭菜子10g，苍术15g，生姜15g，大枣4枚。7剂水煎服。
2010年3月29日二诊：尿频、尿急、早泄俱有减轻。
上方制附子改为12g，加狗脊15g，7剂水煎服。
2010年4月12日三诊：服上方7剂，尿频、尿急渐不明显，早泄明显好转，但停药后又有反复。大便仍然偏稀，每日2—3次，口干明显减轻。
上方生姜改炮姜6g，去狗脊，7剂水煎服。
嘱服7剂后可在当地继续服用上方，无症状时停药。
体会：
1、对本案辨证论治的梳理。
从脏腑辨证考虑，本案极易辨为脾肾两虚证，治疗以补肾健脾为法，前医即如此治疗，屡用而效不显。从六经辨证，问及“有汗出”（其实汗出并不多，很多医生极易忽略这一症状），首先想到太阳病桂枝汤证，见患者忧心忡忡，结合早泄、尿频，断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干，下有膝软、性欲减退，故考虑到二加龙骨汤证。二方合用，再加用金樱子、韭菜子，外调营卫，内和气血，补虚涩精，镇静安神。考虑到大便偏稀，易腹泻，内合太阴寒湿，故前用苍术，后加炮姜，意在温化寒湿。
2、关于桂枝龙骨牡蛎汤方证。
桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血，加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精，是历代医家治疗“男子失精，女子梦交”的常用方剂。
桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是临证治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握，可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会：“失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合用桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云：‘虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙牡汤’，是该证的变治，用此二方适证加减，确有奇效。”“梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症，男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”
日人所著《类聚方广义》，有如下论述：“禀性薄弱之人，色欲过多，身体羸廋，面无血色，身常微热，小腹弦急，胸腹动甚，长服桂枝加龙牡汤，严慎闺房，可以肉骨回生矣。”可合参，可体会。
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