医案 | 夏日发热巧辨证，大青龙汤建奇勋

接诊医生：尹周安

   医案整理：孙志强

图文编辑：邵晨宸

医案审核：黄小丽

责任编辑：朱文彦

案一

龙某某  女 20岁 （网诊）

首诊：2022-7-1

主诉：发热身痛1天

现病史：患者自诉今日晨起时出现头痛，咽干咽痛，全身酸痛，伴畏寒，纳呆等症。自行服用“板蓝根颗粒”、“小柴胡颗粒”未见好转，继而出现发热，最高体温达38.5℃，遂于我处网诊。

现症见：发热无汗，头痛，以巅顶及眉棱骨处明显，肩颈尤甚，全身酸痛，无汗寒战，咽干咽痛，纳呆，无恶心呕吐、腹痛腹泻等症。

舌脉：舌尖稍红，苔薄白稍腻，脉不详。

辅助检查：今日行新冠病毒核酸检测：阴性。

R：大青龙汤加减*1（付）（单位：g）水煎服

二诊 2022-7-2

    服药1剂后，发热已退，头身疼痛缓解，嘱其服中成药小柴胡颗粒善后。

案二

 刘某 女

首诊：2022-06-26（网诊）

主诉：发热喘咳1天

现病史：患者今晨出现发热，伴有喘息咳嗽，自行服用“消炎止咳药”（具体不详）未见好转，遂微信求诊。

现症见：发热，恶寒，伴有咳嗽喘息，喉中痰鸣声，咽痛。

舌脉：舌尖红，苔薄白腻，脉不详。

辅助检查：2022-6-26新冠病毒核酸检测：阴性。

R：大青龙汤加减*1（付）（单位：g）水煎服

二诊 2022-7-2

    服上方1剂，发热即退，咳嗽好转，嘱其避风寒、饮食调理善后。

按语

夏月外感

    此二案，皆为夏月外感发热案，且都用大青龙汤加减。夏月暑邪当令，外感病多从温热、暑温论治。但现代因吹空调、食冷饮或久处阴冷之地等认为因素干预，使疾病常呈多样化。

因此，这两例病案中，虽在六月生发之季，皮毛开泄，若恣受寒凉，寒邪侵袭肌表，不顺天时、阳气闭郁，则亦可发为伤寒。张景岳对此有精彩的论述：“暑热逼人者，畏而可避，可避则犯之者少；阴寒袭人者，快而莫知，莫知则犯之者多。”并称此病为“阴暑”。又言：“阴暑者，因暑而受寒者也，而病为发热、头痛、无汗、恶寒、身形拘急、肢体酸痛等症。此以暑月受寒，故名阴暑，即伤寒也。”由此可见，夏月见伤寒，并不为奇。

大青龙汤

大青龙汤出自《伤寒论》38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”主治外感风寒、兼有郁热证。风寒束表，卫阳郁遏则恶寒发热；腠理闭塞则无汗；寒客经络则头身疼痛；热伤津液则口渴；热扰胸中则烦燥。

本方系麻黄汤化裁而来，为麻黄汤倍麻黄，加石膏、姜、枣而成。麻黄、桂枝辛温发汗，祛外邪；石膏清泄里热，除烦躁；杏仁配伍麻黄以宣降肺气，通调水道；姜、枣调和营卫；甘草调和诸药。七药同用，共奏发汗解表，兼清里热之功。

病案分析

     案一中，患者发热寒战、无汗，伴有明显的头身疼痛，为风寒束表之重证，咽干疼痛及眉棱骨痛，为气机闭郁化热之象。

《张氏医通》言：“眉棱骨痛此证多属阳明风热。”同时夹有湿邪，湿性黏腻，外滞肌肉，内困脾胃，故见一身酸痛，纳呆及舌苔白腻。治之以大青龙汤，发汗解表、兼清郁热。配伍苍术、薏苡仁，祛湿健脾、散内外之湿，方证相对，故一剂而热退痛减。

案二亦为发热，而兼见喘咳咽痛。《内经》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”寒邪外袭皮毛，卫闭营郁，肺气不利，宣降失司可出现喘咳，阳不达表，郁而化热则咽痛。治法仍在解表散寒、兼清郁热，予大青龙汤加射干1剂。射干味苦性平，《神农本草经》言其“主咳逆上气、喉痹咽痛”，正合病机。需要注意的是，此二案中，尹老师皆只开一剂，不论起效与否，不可再服。

方剂鉴别

     香薷散、藿香正气散为治疗阴暑之主方，当与大青龙汤相鉴别。

    大青龙汤所治阴暑，为外寒内热之证，以发热恶寒、无汗烦躁、头身疼痛为主症。

香薷散、藿香正气散均治外感风寒、内伤湿滞之证，症见发热恶寒，身重困倦、胸膈满闷，腹痛吐泻等。香薷散药简力薄，香薷为祛暑解表要药，有“夏月之麻黄”之称，故此方以解表湿为主。

 藿香正气散宜用于外寒内湿之重证。方中厚朴、香薷芳香化湿；陈皮、大腹皮行气祛湿；白术、茯苓健脾祛湿；桔梗宣肺化湿；诸药合用，重在化里湿，和脾胃，止吐泻，四时感冒用之皆宜，亦可治疗山岚瘴疟、水土不服。

大青龙汤，名大青龙者，取龙兴云布雨之义也，喻昌称其为“太阳病三纲之一”，为发汗峻剂。而近人畏其有过汗亡阳之弊，用之者鲜少，夏日暑令之时，更是畏之如虎。

尹老师这两则医案告诉我们，只要明析“夏日受寒”之病因，抓住“寒束热郁”的病机，谨守仲景“一服汗者，停后服”之戒，则“夏日伤寒，大青龙汤发之”，不但无弊，且效如桴鼓。