【心脏电生理】十七、 室性早搏的体表心电图定位及消融策略

室性早搏的体表心电图定位及消融策略

林加锋 李宜富 李腾 黄俊  梁建 刘晓莉 

温州医科大学附属第二医院

中国医学科学院阜外医院深圳医院

深圳市孙逸仙心血管医院

重庆医科大学附属第二医院

室早定位基本功，华山论剑在险峰，
冰冻三尺百日寒，千年修道深山中。
心大静脉游蛟龙，肺动脉窦寻迷踪，
乳头肌里翻筋斗，调节束上玩心动。

特发性室性早搏 （ＰＶＣ）是最常见的特发性室性心律失常，绝大多数无结构性心脏病。近些年来，经射频消融治疗 ＰＶＣ逐年增加。这些 ＰＶＣ约 ７０％起源于心室流出道 （ＶＯＴ）及其邻近结构，其体表 １２导联心电图特征相似，在下壁导联均呈 Ｒ型。其他常见部位包括三尖瓣环、右心室调节束、右心室乳头肌、左心室二尖瓣环、左心室乳头肌、左心室分支系统等，其他少见的部位可以位于心室肌的任何部位。不同部位的 ＰＶＣ其标测和消融难易程度和策略相差甚远，因此术前提前定位是非常必要的，在消融前根据体表心电图定位制定合理的标测和消融策略是保证消融成功率的重要步骤。

第一节 ＰＶＣ的导管消融指征

绝大多数功能性 ＰＶＣ没有症状且长期存在，多数不会导致生活质量下降和心功能损害，如果数量少且无症状，是不需要行导管消融的。明确的消融指征包括：①明显影响生活质量的症状，包括不同程度的心悸、胸闷等，且曾服用 ２～３种抗心律失常药物 （ＡＡＤ）均无效②ＰＶＣ负荷 ２４小时绝对数量超过 １万次或负荷占总心跳 １０％以上；③特殊职业如飞行员、高空危险作业者、公共汽车司机等；④ＰＶＣ数量不多，但可以诱发恶性室性心律失常如多形性室速、室颤等。

第二节 ＰＶＣ的体表心电图定位

一、ＰＶＣ体表心电图定位基本原理

ＰＶＣ体表心电图定位原理跟旁道定位原理类似，是根据早搏从起源点传导至整个心室的激动顺序产生的综合向量投射到各个导联向量来决定的。

举例来讲，右心室下部起源的 ＰＶＣ，其激动传导方向为向上向左，因此下壁导联的电轴方向与之正好相反，因此下壁导联 ＱＲＳ波为负向，Ｉ、ａＶＬ导联电轴位于左上象限，与心室激动产生主向量相一致，因而其 ＱＲＳ波为正向波，主波方向朝上，代表左心激动的 Ｖ４－Ｖ６导联与心室激动产生的主向量基本一致，因而其 ＱＲＳ波主波方向朝上，而代表右心室激动方向的 Ｖ１－Ｖ３则方向与其不一致，产生的主波方向朝下，呈 ＱＳ或 ｒＳ型。

二、三尖瓣环起源的 ＰＶＣ的体表心电图定位

三尖瓣环起源的 ＰＶＣ也是常见的类型。这个部位的 ＰＶＣ形态特点可以总结如下几点：

①Ｉ、ａＶＬ导联呈 Ｒ型；

②下壁导联至少有一个导联 Ｓ波，靠三尖瓣环前壁的 Ｒ波比较高而 Ｓ波比较小，靠后壁的 Ｒ波比较小而 Ｓ波比较深；

③ 胸导联呈左束支阻滞图形，一般 Ｖ４开始移行，靠游离壁的 ＱＲＳ波宽，靠间隔部的 ＱＲＳ波较窄 （参见图１３－２－１）。

 

三、右心室调节束起源的 ＰＶＣ

调节束是右心室内特殊的肌束结构，功能是用于维持三尖瓣环稳固。其走形方向与右束支平行，在此区域可以记录到远端的右束支电位。由于束支系统传导快，因此该部位起源的 ＰＶＣ形态具有一定的特征：

① 早搏时的 ＱＲＳ波起始部分陡峭，整体ＱＲＳ波的宽度小于三尖瓣环起源的 ＰＶＣ；

② 调节束的位置位于右心室的下部，因而下壁导联的 ＱＲＳ波比较矮，多有 Ｓ波，ＱＲＳ波多呈 ｒＳ型；

③ 胸导联呈左束支阻滞图形，且 Ｒ波移行较晚，一般均在 Ｖ５（参见图 １３－２－２）。

四、右心室乳头肌起源的 ＰＶＣ

该部位 ＰＶＣ也具备一定的特征，因为乳头肌传导缓慢，早搏 ＱＲＳ波 “矮而胖”，胸导联移行可早可晚，起源于间隔组乳头肌的上部位置由于位置高且靠近间隔部位，其ＱＲＳ波相对较窄，胸导联移行一般在 Ｖ３，起源于后组和前组乳头肌其胸导联移行一般在 Ｖ５和 Ｖ６，下壁导联的 ＱＲＳ波多有 Ｓ波，靠近后下部位置的可以呈 ＱＳ型，Ｉ和 ａＶＬ导联正向，这个部位的 ＰＶＣ要与三尖瓣环附近 ＰＶＣ鉴别 （参见图 １３－２－３）。

五、右心室希氏束旁 ＰＶＣ

希氏束旁 ＰＶＣ属于三尖瓣环 ＰＶＣ特殊类型，其早搏起源点离希氏束比较近，消融风险较高，需要有特殊的策略。希氏束旁 ＰＶＣ的特点是：

① ＱＲＳ波相对较窄，其电轴与窦性基本一致；

② ＱＲＳ波的振幅和方向与窦性基本一致；

③ 其他特征与三尖瓣环起源 ＰＶＣ相似 （参见图 １３－２－４）。

六、右心室流出道 ＰＶＣ

右心室流出道是 ＰＶＣ最常见的起源部位。基本心电图特征是下壁导联呈高大的单 Ｒ波，胸导联呈左束支阻滞图形，胸导联 Ｒ波移行大于 Ｖ３。由于右心室流出道与左心室流出道比邻，二者之间经常需要鉴别。以往常常根据早搏时的 ＱＲＳ图形将右心室流出道分为九区，即九区定位法，这样比较繁琐，而且越来越多的中心已经达到共识，右心室流出道 ＰＶＣ就是肺动脉瓣周围起源的 ＰＶＣ，绝大多数都可以优先在肺动脉瓣上标测和成功消融，因此，根据 Ｉ导联、ａＶＲ和 ａＶＬ导联特征，可以将此部位ＰＶＣ划分为三个区域，即肺动脉左窦、右窦和前窦区域。

１肺动脉右窦区域 ＰＶＣ形态特征是：

①Ⅰ导联呈单 Ｒ波，Ｒ波顶端有切迹，Ｒ波较高；

②ａＶＲ的 Ｑ波较 ａＶＬ深，甚至部分病人的 ａＶＬ导联可以呈 ｒＳ型或 ｒ型；

③下壁导联的 ＱＲＳ波一般较宽且振幅较小；

④胸导联 Ｒ波移行一般在 Ｖ４（常见图 １３－２－５）。

２肺动脉左窦区域的 ＰＶＣ特征：①Ⅰ导联多呈小 Ｍ或小 Ｗ 型，也可以呈小ＱＳ型，总之，Ⅰ导联无论其主波方向，其振幅比较小；②ａＶＬ的 Ｑ波较 ａＶＲ深；③Ｖ１－Ｖ３的 Ｒ波一般较高，移行一般在 Ｖ３，容易与起源于左冠窦的 ＰＶＣ混淆（参见图 １３－２－６）。

３肺动脉前窦区域 ＰＶＣ的特征：

①Ⅰ导联多呈较深 ＱＳ型，也可以呈 ｒＳ型；

②ａＶＬ的 Ｑ波较 ａＶＲ深③胸导联移行多在 Ｖ３－Ｖ４。

七、主动脉窦起源的 ＰＶＣ

主动脉窦起源的 ＰＶＣ也比较常见，无冠窦一般与心房邻近，少有此部位发生ＰＶＣ，多起源于左冠窦、右冠窦和左右窦之间三个区域。

１左冠窦区域的 ＰＶＣ形态特征：

① ａＶＬ的 Ｑ波较 ａＶＲ深；

② Ｖ１和 Ｖ２的 Ｒ波起始部分上升缓慢，即 ｒ波比较宽，胸导联 Ｒ波移行小于 Ｖ３；

③ 下壁导联高大的单 Ｒ波 （参见图 １３－２－８）。

２右冠窦区域的 ＰＶＣ形态特征：

①ａＶＲ的 Ｑ波较 ａＶＬ深；

②Ⅰ导联呈单 Ｒ波，Ｒ波顶端有切迹，Ｒ波较高；

③ 胸导联 Ｒ波移行一般在 Ｖ３；

④ 下壁导联单 Ｒ波。可以看出起源右冠窦的 ＰＶＣ很难与肺动脉右窦鉴别，主要看胸导联移行的早晚，移行早的考虑右冠窦，否则考虑肺动脉右窦 （参见图 １３－２－１７）。

３左右窦之间区域的 ＰＶＣ形态特征：

①Ｖ１和 Ｖ２的起始端多有向下的小 ｑ波；

②ａＶＲ的 Ｑ波跟 ａＶＬ接近；

③胸导联 Ｒ波移行一般在 Ｖ３；

④下壁导联高大单 Ｒ波。

八、ＡＭＣ区域的 ＰＶＣ

 所谓的 ＡＭＣ是指左心室流出道区域内二尖瓣环至主动脉瓣环之间的连接区域。

这一区域位于左心室流出道心内膜面最高的区域。这个区域的 ＰＶＣ形态特征：

①胸导联全部呈 Ｒ型，靠近二尖瓣环较近者 Ｖ５Ｖ６往往有小的 ｓ波；

②下壁导联高大的 Ｒ波；

③Ⅰ导联多呈 ｒＳ型或 ＱＳ型；

④ａＶＬ的 Ｑ波大于 ａＶＲ导联 Ｑ波 （参见图 －１３－２－１０）

九、二尖瓣环起源的 ＰＶＣ

二尖瓣环起源的 ＰＶＣ的体表心电图具备一定的特征，但处于瓣环不同部位的ＰＶＣ形态差异比较大，主要是表现在下壁导联的形态差别较大：①胸导联的主波方向都朝上，Ｖ５、Ｖ６导联可以有 Ｓ波；②Ⅰ导联呈 ＱＳ型或 ｒＳ型；③靠二尖瓣前游离壁的 ＰＶＣ下壁导联的 ＱＲＳ波主波朝上，越靠前 Ｒ波越高，靠近后间隔的下壁导联ＱＲＳ波呈 ＱＳ型，后游离壁的呈 ｒＳ型，越靠后 Ｓ波越深。

十、左心室分支系统起源的 ＰＶＣ

左心室分支系统也是 ＰＶＣ好发部位，又可分为左前分支和左后分支，当然也可以起源于左束支远端附近。

１左前分支起源的 ＰＶＣ左前分支起源的 ＰＶＣ沿左前分支逆传至左束支远端再进入左后分支，因此，心电图呈右束支阻滞加左后分支阻滞图形，即：

①Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ呈 ｑＲ型或 Ｒ、Ｒｓ型，Ⅰ、ａＶＬ呈 ｒＳ型；

②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ５、Ｖ６有较深的 Ｓ波 （参见图 １３－２－１１和图 １３－２－１２）。

 

２左后分支起源的 ＰＶＣ左后分支起源的 ＰＶＣ沿左后分支逆传至左束支远端再进入左前分支，因此，心电图呈右束支阻滞加左前分支阻滞图形，即：

①Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ呈 ｒＳ型，Ⅰ、ａＶＬ呈 ｑＲ或 Ｒ、Ｒｓ型；

②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ５、Ｖ６有较深的 Ｓ波。

 ３左侧希氏束附近起源的 ＰＶＣ这个部位的 ＰＶＣ较少见，但并不罕见，其肢体导联特征与右侧希氏束旁 ＰＶＣ类似，但 Ｖ１导联呈 Ｒ型或 ｑＲ，一般 Ｒ波比较小，由于靠近左侧间隔，ＱＲＳ波比较窄。 

十一、左心室乳头肌区域起源的 ＰＶＣ

这个部位的 ＰＶＣ也非常常见，消融难度大，成功率低且复发率高。根据形态特征可以划分为前组乳头肌和后组乳头肌起源的 ＰＶＣ，两组的形态特征各有特点。

１前组乳头肌起源 ＰＶＣ此部位 ＰＶＣ的心电图特征如下：

①下壁导联 ＱＲＳ波主波朝上，但 ＱＲＳ波矮而宽，其 Ｒ波有切迹；

②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ１的 Ｒ波有明显的切迹；

③ａＶＬ的 Ｑ波大于 ａＶＲ的 Ｑ波。此部位 ＰＶＣ要与左前分支起源 ＰＶＣ鉴别 （参见图 １３－２－１５）

 

２后组乳头肌起源的 ＰＶＣ此部位 ＰＶＣ的心电图特征如下：

①下壁导联 ＱＲＳ波主波朝下，但 ＱＲＳ波矮而宽，其 Ｓ波有切迹；

②胸导联呈右束支阻滞图形，Ｖ１、Ｖ２的Ｒ波有明显的切迹；

③ａＶＬ的 Ｑ波大于 ａＶＲ的 Ｑ波。此部位 ＰＶＣ要与左后分支起源ＰＶＣ鉴别 （参见图 １３－２－１６）

十二、心大静脉系统起源的 ＰＶＣ

严格意义上讲，心大静脉里面不存在心肌起博细胞，在此区域消融成功的 ＰＶＣ是心大静脉邻近心肌组织产生的 ＰＶＣ，但通过心内膜常规途径无法到达。

１此区域 ＰＶＣ心电图特征

按图 １３－２－１６以前室间静脉开口为界，将其分为 ４个区域，分别为 ＤＧＣＶ１组、ＤＧＣＶ２组 （前室间静脉开口近端）、ＥＤＧＣＶ组 （前室间静脉开口以远） 及 ＰＡＩＶ（前室间静脉近端）组，则 ４组共同的心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联均呈单向 Ｒ波，ａＶＲ、ａＶＬ均呈 ＱＳ型。仔细分析 ＤＧＣＶ移形区的心电图特征发现，其与左冠窦、右冠窦、左冠窦下方及二尖瓣环前壁心内膜侧起源的 ＰＶＣ有类似之处：

①ＥＤＧＣＶ组与 ＲＣＣ组类似，表现为 ＲⅡ ＞ＲⅢ、ＱＳａＶＲ ＞ＱＳａＶＬ，Ⅰ导联以正向波为主呈 Ｒ或 ｒ型，其他 ３组则相反；

②ＤＧＣＶ２组与 ＩＬＣＣ组相似，在 Ｖ１及 Ｖ４～Ｖ６导联多数呈单向 Ｒ波为其特征；

③ＤＧＣＶ１组与 Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ组类似，在 Ｖ１导联呈 Ｒ型无 Ｓ（ｓ）波，Ｖ５ ～Ｖ６导联呈 ＲＳ或 Ｒｓ型 （有 Ｓ波）；

④ＰＡＩＶ组与 ＬＣＣ组相似，Ｖ１导联呈 ｒＳ或 ＲＳ型（有 Ｓ波），Ｖ５～Ｖ６导联呈 Ｒ型 （无 Ｓ波）。

此外，胸前导联移行区 ＤＧＣＶ１及 ＤＧＣＶ２组常在 Ｖ１导联之前，ＥＤＧＣＶ组在 Ｖ１或 Ｖ２导联，而 ＰＡＩＶ组常在 Ｖ２或 Ｖ２ ～Ｖ３导联之间。ＤＧＣＶ不同部位 ＰＶＣ心电图特征的比较见图 １３－２－１７及表 １３－２－１。

 

 

若以下壁导联存在升降支双挫折作为诊断 ＤＧＣＶ１、ＤＧＣＶ２起源 ＰＶＣ的指标，Ⅰ呈 Ｒ或 ｒ型作为诊断 ＥＤＧＣＶ起源的指标，Ｖ１及 Ｖ４～Ｖ６均呈 Ｒ波作为 ＤＧＣＶ２起源的指标，Ｖ１呈 Ｒ型 Ｖ４～Ｖ６呈 Ｒｓ波作为 ＤＧＣＶ１起源的指标，则其敏感度、特异度、阳性及阴性预测值见表 １３－２－２。

２ＤＧＣＶ与 Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ、ＡＳＯＶ、ＩＬＣＣ起源 

ＰＶＣ心电图特征的比较因 ＰＡＩＶ与 ＬＣＣ、ＥＤＧＣＶ与 ＲＣＣ、ＩＬＣＣ与 ＤＧＣＶ２及 Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ与 ＤＧＣＶ１有相似的 ＱＲＳ波形特征，如何进一步鉴别呢？我们对上述各组按图 ３的方法测量下列心电图指标：

①假性 δ波时间：ＱＲＳ波起始至其升支第一个挫折的最大时间；

②ＩＤＴ：ＱＲＳ波起始至 Ｖ２导联 Ｒ波顶峰时间；

③ＱＲＳ时间：１２导联中 ＱＲＳ波起始至终末的最大时间；ＭＤＩ：为 ＩＤＴ与 ＱＲＳ时间的比值。结果见表 １３－２－３。

 

十三、左心室流出道 ＰＶＣ与右心室流出道 ＰＶＣ的鉴别

由于二者在解剖位置上互相邻近，肺动脉右窦与主动脉右窦以及肺动脉左窦与主动脉左窦之间仅一墙之隔，肺动脉窦的位置比主动脉窦位置略高，因此，两个部位起源的 ＰＶＣ经常需要鉴别。ＲＶＯＴ、ＬＶＯＴ及其邻近结构不同起源 ＰＶＣ的鉴别流程见图１３－２－２０。

第三节 消融策略

ＰＶＣ的消融策略在不同部位略有不同，但也有共同之处。所有患者术前停用至少 ５个半衰期抗心律失常药物。术前完善射频消融术前常规，如心电图、动态心电图、心脏彩超、肝肾功能、血电解质、凝血功能等常规术前检查，确认有无合并器质性心脏病，了解病人早搏发生频次以及发生早搏时间上的规律性。术前根据体表心电图特征进行初步定位，判断手术难易程度并制定标测和消融的初步策略。

一、三尖瓣环起源 ＰＶＣ的标测和消融策略

根据体表心电图特征绝大多数可以确立初步位置，如三尖瓣环前游离壁、后游离壁、后间隔等，游离壁的 ＰＶＣ消融难度较高，导管到位率较低。此部位标测和消融策略是：

１根据体表心电图初步确立 ＰＶＣ的起源位置。该部位 ＰＶＣ心电图特征满足以下条件①Ｉ、ａＶＬ导联呈 Ｒ型；②下壁导联一般都有 Ｓ波，靠三尖瓣环前壁的 Ｒ波比较高而 Ｓ波比较小，靠后壁的 Ｒ波比较小而 Ｓ波比较深；③胸导联呈左束支阻滞图形，一般 Ｖ４开始移行，靠游离壁的 ＱＲＳ波宽，靠间隔部的 ＱＲＳ波较窄。一旦确认该部位 ＰＶＣ可以进一步根据下壁导联的方向定前后：下壁导联正向偏前，负向偏后，定位原则与右侧旁道定位相似。

２器械准备该部位只需穿刺一个静脉即可，建议首选可调弯长鞘，次选普通长鞘。标测导管选择大弯且柔韧性好的大头导管，强生普通冷盐水导航星或 ４ｍｍ导航星大头可作为首选。

３标测和消融策略用大头导管点对点建模，构建三尖瓣环模型。然后标测 ＰＶＣ时Ｖ波最提前的靶点图，结合单极心电图和起博标测，找到最理想消融靶点。靶点图一般要求图形为小 Ａ大 Ｖ波，这样提示大头导管位于三尖瓣环心室侧 （参见图１３－２－１）。

二、起源于右心室调节束区域的 ＰＶＣ消融策略

此部位的消融策略与三尖瓣环部位类似，此区域的靶点图往往记录到右束支远端的分支电位，消融可能出现右束支阻滞。

三、右心室乳头肌部位的 ＰＶＣ消融策略

此部位消融策略与三尖瓣环部位消融策略类似，但该部位的形态需要与三尖瓣环部位 ＰＶＣ鉴别。消融时建议使用心腔内超声引导下消融，消融过程中可以清楚观察到大头导管位于乳头肌附近的具体位置，可以提高成功率，降低复发率。

四、右心室流出道 ＰＶＣ的消融策略

右心室流出道是 ＰＶＣ最为常见的起源部位。对于该部位的消融策略争议较多，主要集中在 ＰＶＣ是起源于肺动脉瓣上还是瓣下，因此是在瓣上还是瓣下优先消融，各个中心的经验不一样。但越来越多的中心逐渐接受了优先在瓣上消融的策略。以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上的消融成功例数越来越多。

我们中心近期连续 ２００余例的右心室流出道室性心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消融且复发率明显低于瓣下消融。无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。

从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦 （即左窦、右窦和前窦）跟右心室流出道紧密相邻 （参见图 １３－３－１），其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，理论上讲，由于右心室流出道起源的室性 ＰＶＣ大多数位于肺动脉与流出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位的 ＰＶＣ。但如果 ＰＶＣ的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位置，则在瓣下消融就会失败。

肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，在解剖学上已经证实肺动脉窦里存在具有起博功能的心肌细胞，这也在临床电生理检查的消融中可以得到证实：

①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至心室引起室性早搏；

②经常可以在肺动脉干的位置发现明显的肺动脉电位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的 ＱＲＳ波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室的；

③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形态一致的多种形态的 ＱＲＳ波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位 （出口不同）；

④在肺动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏 ＱＲＳ波形态发生变化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；

⑤在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起源点在肺动脉瓣上。

基于以上理由，在近两年多的时间内，我们孙逸仙心血管医院心律失常中心采取优化的右心室流出道室性心律失常消融策略。我们的经验是，所有右心室流出道室性心律失常都优先采取肺动脉内标测和消融，如果消融失败或者虽然消融有效但停止消融后反复可以恢复的个别病例，再考虑瓣下消融或者到左侧进行进一步标测和消融。

在 ２４０例病例中，２２８例均在肺动脉瓣上消融成功，１０例到主动脉窦消融成功，２例肺动脉瓣上消融失败，瓣下消融也失败，左侧标测和消融也未成功，在第二次消融中在左冠窦的瓣上和瓣下联合消融获得成功。

我们的体会是右心室流出道 ＰＶＣ，在肺动脉瓣上标测和消融解剖定位准确，操作范围小，导管贴靠稳定，成功率高，复发率低，是值得推广的消融策略。

肺动脉瓣上标测和消融要掌握必要的方法的要领。标测要领就是根据体表心电图基本定位在肺动脉相对应的肺动脉窦内进行详细的标测，提示成功的靶点图的特点：

1  肺动脉电位反转，这是首要条件；

2  肺动脉电位明显提前于体表心电图的ＱＲＳ波 ２５ｍｓ以上；

3  单级电极呈 ＱＳ形；

4  局部起搏带起的 ＱＲＳ波形态与自然出现的室早形态相似度大于 ９５％ （参见图 １３－３－２和图 １３－３－３）。

导管操作要领我们总结以下几点：

①大头导管先送入到右上肺动脉开口附近打弯做倒 Ｕ字型弯，然后逆时针转动导管，导管会自然进入肺动脉左窦，等导管到达肺动脉窦的水平时送入长鞘至右心室流出道肺动脉瓣下的位置，以便增加支撑力；③旋转导管或鞘管可以调整导管的朝向进入不同的肺动脉窦，也可以推送和下拉导管以调整导管位置的高低；④有时候为了增加导管的贴靠力需要将导管的头端做成蝴蝶结的形状才能很好贴靠到肺动脉前窦和右窦；⑤部分病人做倒 Ｕ困难或者导管不容易到位可以改成导管直接送到肺动脉窦进行小弯贴靠的方式进行标测和消融 （参见图 １３－３－４、图 １３－３－４和图 １３－３－５）。

 

 

五、左心室流出道极其邻近区域 ＰＶＣ消融策略

检测常规经桡动脉或股动脉放置 ＪｕｄｕｋＬ３５～４０或 Ｒ３０～３５造影导管于左或右冠状动脉开口行冠脉造影 （ＣＡＧ），必要时放置四极及 １０极标测导管于右心室心尖部及冠状静脉窦进行标测和基础及静脉滴注异丙肾上腺素后的程序性或非程序性刺激及标测，观察是否能诱发 ＰＶＣ、短阵或持续性 ＶＴ，穿刺右侧股动脉置入 ７Ｆ动脉鞘，以术前体表心电图的初步定位为依据，直接经鞘管送入四极消融导管依次至 ＬＶＯＴ（半月瓣上或瓣下）或 Ｅｎｄｏ－ＭＡＡ进行标测和消融；或穿刺股静脉至 ＲＶＯＴ进行标测与消融，如无效；则经冠状静脉窦至 ＤＧＣＶ移形区进行标测与消融，如消融仍失败；最后穿刺房间隔在 ＡｇｌｉｌｉｓＮｘＴ鞘支撑下将消融导管以反 Ｓ形调整至左冠窦下再次进行标测与消融直至消融术成功。

以激动顺序为主辅以起搏标测对自发或异丙肾上腺素与电刺激诱发的 ＰＶＣ进行标测与消融。起搏周长等于 ＰＶＣｓ的联律间期，起搏时 １２导联心电图与其自发 ＰＶＣ的 ＱＲＳ波图形相比较，相同导联至少达到 １１个，或激动顺序标测的心内电图较 ＰＶＣ的 ＱＲＳ波提早２５ｍｓ以上为消融靶点，经标测定位后尽可能在 ＰＶＣ频发时消融。有效靶点在半月瓣上或 ＤＧＣＶ移形区的患者，为确定靶点与冠状动脉的位置关系，在射频消融前均需行 ＣＡＧ，放电过程中必须连续透视观察消融导管位置，如若发现导管发生偏移，立即停止放电。

射频消融成功后，为了解其血运状况，需再次行ＣＡＧ。一般情况下优先选择温控消融导管，预设温度 ５２℃ ～５５℃，预置能量 ３０～５０Ｗ，阻抗 ８０～１４０Ω；但经 ＤＧＣＶ放置消融导管者，宜选择盐水灌注消融导管，预设温度 ４３度，预置能量 ３０Ｗ，盐水灌注速度应调至 ３０～６０ｍｌ／ｍｉｎ，温度达 ５０度 （盐水灌注导管３７度）后试放电 １０ｓ；放电 １０ｓ内 ＰＶＣｓ消失或 ＶＴ终止，或在放电过程中出现与自发ＰＶＣｓ心电图形相同的频发 ＰＶＣｓ及短阵 ＶＴ且很快消失，即认定为有效靶点。

在有效靶点继续巩固放电 ６０～１８０ｓ，消融后连续观察 ３０ｍｉｎ。如温度达标后试放电 １０ｓＰＶＣｓ未消失或 ＩＶＴ不能终止则重新标测靶点。消融终点是以 ＰＶＣ消失，电生理刺激及静滴异丙肾上腺素等原先可诱发 ＰＶＣ的方法不能诱发为标准。

六、二尖瓣环起源 ＰＶＣ消融策略

此部位 ＰＶＣ消融并不难，跟左侧旁道消融类似，关键是对此部位 ＰＶＣ特征要有足够的认识且术前做出提前判断，术中建立二尖瓣环解剖模型，靶点图必须具备小 Ａ大 Ｖ波的特征，提示靶点位于二尖瓣环。

七、左心室乳头肌起源的 ＰＶＣ消融策略

此部位消融难度较大，成功率低复发率高，但采用心腔内超声指导消融可以明显改善手术成功率并降低复发率，缩短手术时间，减少 Ｘ线曝光量。前组乳头肌推荐首选穿刺房间隔途径标测和消融，这样可以增加导管的贴靠力，提高成功率，后组乳头肌从静脉途径一般不容易到位，仍推荐经动脉途径方法标测和消融 （参见图 １３－３－７和 １３－３－８）。

八、左心室分支系统起源 ＰＶＣ的消融策略

此部位的 ＰＶＣ消融存在一定难度，主要难度集中在标测上，其中左前分支一般难于左后分支。分支系统标测和消融也可以选择经房间隔穿刺途径。建议采用三维标测系统指导下标测并记录左侧希氏束、左束支、左前分支和左后分支电位，然后在分支区域仔细标测碎裂的分支电位且早搏时 Ｐ电位最早的靶点。（参见图 １３－３－９）。

室早起源不一样，体表定位看端详，
定好策略细标测，瞄准靶点射中央。
斩草除根一壶汤，一招用活吃四方，
起搏激动看电位，信手驰骋不收缰。
三尖瓣下支撑强，动脉瓣上回马枪，
乳头肌里玩超声，心大静脉禁地闯。