Stener损伤，是由Stener医生在1962年提出，定义是拇指掌指关节尺侧副韧带完全断裂时,断端回缩并移位至拇收肌腱膜下或嵌入内收肌腱膜之间,造成肌腱韧带不愈合。内侧副韧带Stener样损伤指内侧副韧带（medial collateralligament,MCL）浅层发生胫骨端断裂，断端回缩并翻转覆盖于鹅足肌腱表面,鉴于两者之间病变相似性，这类MCL病变称为Stener样损伤，这是MCL损伤的一种特殊类型，临床较罕见，若不手术，撕裂的韧带将无法复位及愈合，这将会引起膝关节内侧松弛、膝关节外翻不稳定等，继发膝外翻、外侧间室骨性关节炎等病变。不同于单纯内侧副韧带损伤以保守治疗为主，Stener损伤需要手术治疗。
一、相关解剖
膝关节内侧的稳定结构包括静力性稳定结构和动力性稳定结构。静力性稳定结构主要包括内侧副韧带、后斜韧带和后内侧的关节囊。动力性稳定结构包括鹅足三肌、腓肠肌内侧头和半膜肌。
在静力性稳定结构中，MCL是最重要的组成部分（图1）。MCL长10－12cm，宽2－4cm，分为浅层和深层。浅层（sMCL）通称为胫侧副韧带，位于膝关节内侧纤维结构的第二层（第一层为浅筋膜层）（图2），起自股骨内上髁后上方，距内上髁近端3.2mm, 内上髁后方4.8mm，止于胫骨后内侧嵴的前缘，浅层（sMCL）在胫骨有近端和远端两个止点。近端止点主要以一层软组织覆盖半膜肌腱前头。远端止点较宽，直接附着于胫骨后内侧嵴前方，位于鹅足肌腱深面。（图3、图4），距胫骨关节面远端约61.2mm。深层（dMCL）可以说是关节囊的增厚部分，包括半月板胫骨韧带及半月板股骨韧带（图5），位于第三层，对膝关节内侧结构的稳定作用尚有争议。有研究表明，在屈膝25°，MCL对膝关节外翻提供78％的阻滞力，在屈膝5°，MCL对膝关节外翻提供57％的阻滞力。在完全伸膝位MCL对阻滞膝关节外翻作用的定量大小还有待进一步研究。MCL前侧部分纤维在屈膝位紧张，后侧部分纤维在伸膝位紧张。
图1
图2
图3-4
图5
后斜韧带（Posterior Oblique Ligament，POL）是关节囊在后内侧的增厚部分，最早由Hughston提出POL的概念，位于膝关节后内侧层状纤维结构的第三层（图6）。该韧带近端附着于股骨内收肌结节或股骨内侧髁与内收肌结节之间，向远后侧呈扇形展开，远端附着于胫骨和关节囊后方。Hughston认为POL分为三束，表面束，胫骨束，后囊束。 LaPrade研究发现，POL的股骨附着点并没有像Hughston研究的那样位于内收肌结节，而是位于内收肌结节的远端7．7 mm和后方6．4 mm；位于腓肠肌结节远端1．4 mm和前方2．9 mm，胫骨端止点位于后关节囊后方。POL在维持膝外翻，膝前内侧旋转和胫骨后移稳定性中有重要意义。
图6
二、损伤机制
内侧副韧带Stener样损伤损伤机制尚不明确，目前文献报道滑雪伤及外翻伤多见。 MCL stener样损伤机制可能：膝关节伸直或轻度屈曲位，小腿外展外旋，膝关节MCL浅层为承受此时外翻应力的主要应力。当外翻、外旋暴力大于sMCL承受能力，导致sMCL胫骨端发生与stener样损伤。暴力继续传导可导致膝关节MCL深层及后内侧结构损伤，造成伸直位外翻不稳。
三、诊断
（1）症状及体征：膝关节MCL stener样损伤的患者都有明确的外伤史，如滑雪伤等，患者自诉膝关节内侧韧带断裂感或听到闷响，当即感膝关节内侧剧烈疼痛伴活动受限，站立及负重不能，膝关节外翻不稳。MCL stener样损伤常合并半月板胫骨韧带及后斜韧带胫骨止点损伤，关节线、胫骨近端鹅足及其以远可见肿胀、瘀斑，明显压痛，若单纯MCL stener样损伤，未损伤后斜韧带则，30°外翻应力试验阳性。若合并后斜韧带胫骨止点损伤，则0°、30°外翻应力试验均阳性。合并膝关节半月板及前交叉韧带损伤可有相应症状。
（2）影像检查
MRI是确诊膝关节MCL stener样损伤首选影像学检查，所有疑似MCL损伤建议行MRI检查，用来明确MCL损伤位置、损伤程度、移位情况及伴随其他结构损伤情况。MCL stener样损伤MRI表现：sMCL远端从胫骨附着点移位知鹅足腱表面并出现波浪征。如（图7）所示（长箭头示：鹅足腱，短箭头示：撕裂的sMCL）。
图7
还可以通过外翻应力位X线检查判断其损伤程度。与正常膝关节相比，根据内侧关节间隙张开程度分为三级：I级小于5mm，II级5-10 mm，III级大于10 mm。单纯MCLstener样损伤 ：30°外翻应力位片显示内侧间隙增宽>10mm。若合并后内侧结构损伤：根据其损伤程度不同，0°外翻应力位片显示膝内侧间隙不同程度增宽（图8）。
图8
四、治疗
膝关节MCLstener样损伤治疗原则不同于普通MCL损伤。建议早期手术治疗。若同时合并后内侧结构、半月板撕裂及交叉韧带断裂，建议一期手术治疗。
（一）、急性MCL stener样损伤
（1）单纯MCL stener样损伤：建议尽早手术治疗，术中探查MCL韧带损伤程度及范围，是否波及半月板胫骨韧带。若sMCL撕裂的韧带质量及其张力可，则行sMCL胫骨止点修复手术：将撕裂端纤维编织缝合，将其拉至鹅足肌腱远端，胫骨止点去皮质化，再选用带线锚钉修复（图9）。若波及半月板胫骨韧带，关节镜可见半月板胫骨端漂浮。建议一期修复半月板胫骨韧带，可选用带线锚钉或爱惜邦不可吸收线缝合修复。若sMCL撕裂缘呈马尾状，质量差，无法修复或短缩明显无法解剖止点修复，建议行取同侧半腱肌腱重建sMCL手术（图10）。
图9
（2）若合并后斜韧带胫骨止点损伤，一般同时伴随半月板胫骨韧带损伤，导致0°膝关节外翻不稳，则需要行sMCL 半月板胫骨韧带 后斜韧带锚钉或直接缝合修复手术。
（二）、陈旧性MCL stener样损伤
单纯陈旧性MCL stener样损伤伴膝关节外翻不稳，由于断裂韧带挛缩伴瘢痕形成，直接修复难度较大，我们主张进行取同侧半腱肌腱重建sMCL手术（图10）。若合并后斜韧带胫骨止点损伤伴0°膝关节外翻不稳，直接修复难度较大，且膝关节后内侧原有结构的过度紧缩会造成伸膝受限。建议行MCL POL重建手术。目前主要有解剖双束重建（图11）、非解剖双束重建（图12）及非解剖双束转位加强手术（图13）三种。
图10
图11
图12
图13
虽然MCL Stener样损伤很少见，但可以认为是MCL的III°损伤，保守治疗效果差。 建议对考虑MCL损伤患者行MRI检查，用来明确MCL损伤位置、损伤程度、移位情况及伴随其他结构损伤情况。一旦确诊MCL Stener样损伤，建议早期手术修复，预防膝关节外翻不稳导致的慢性膝外翻和关节退变。
参考文献：
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