王阿莉 秦黎明 左红 许岭平 孙小霞 侯军龙 侯文兵 魏亚静 周伟
咸阳市中心医院心内一科 712000
【摘要】目的 探讨主动脉覆膜支架治疗B型主动脉夹层的有效性和安全性。方法 2008年1月至2011年3月我院收治Stanford B型主动脉夹层患者共18例，其中男14例，女4例，年龄38～68岁。入院后3～30天行覆膜支架治疗，观察术中、术后及出院后1年内并发症情况，分析其临床特点、疗效及随访结果。结果 手术成功率100％，手术时间1～4h（平均2.3 h），术中平均失血80ml；2例患者植入了2枚覆膜支架，其余16例各植入1枚。15例患者术后住院期间出现发热，白细胞数增高，对症治疗后症状消失。术后平均住院时间12天，1例术后3天死于脑血管意外。结论 覆膜支架治Stanford B型主动脉夹层具有创伤小、严重并发症少、住院时间较短的优势。
【关键词】覆膜支架；B型主动脉夹层，治疗结果
主动脉夹层是临床上非常凶险的一种心血管疾病,临床表现复杂,急性期病死率高。传统治疗有药物保守和外科手术，但二者均有明显不足之处。覆膜支架腔内治疗技术的开展，为主动脉夹层的治疗开创了一条微创而有效的治疗途径[1]。我院2008年1月至2011年3月采用覆膜支架腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层患者18例，近期疗效良好，现报告如下。
1资料与方法
1．1 一般资料 本组18例皆为主动脉Stanford B型夹层，其中男14例，女4例，年龄50.6±8.7岁(38～68岁)。伴有高血压者17例，合并糖尿病2例，脑血管栓塞史1例，长期吸烟史15例；急性主动脉夹层17例，慢性主动脉夹层1例。首发症状为突发胸背部剧痛15例，腹痛3例，轻微头痛、头晕2例。术前均行螺旋CT增强扫描主动脉明确为Stanford B型夹层，平均瘤体直径4.8±1.2cm，破口距左锁骨下动脉最大距离为6cm，最小距离为0.1cm。
1．2治疗方法
1.2.1一般治疗：患者入院后在危重监护病房监护，使用硝普钠及β受体阻滞剂血压控制在100／70 mm Hg以下,控制心率在70次/分以下。应用镇痛、镇静药物，使用抗生素预防感染。
1.2.2手术方法：术中静滴硝普钠控制血压在100-80/80-50mmHg之间，心率85－55次/分左右。使用长度为60～120 mm的MicroPort覆膜支架。患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区与左上肢；局麻并穿刺左侧肱动脉，送入6F动脉鞘，沿鞘送猪尾巴导管至升主动脉根部，连接高压注射器，在左前斜45°以20ml/秒速度800psi 高压注射30 ml造影剂，明确内膜破口位置及与左锁骨下动脉距离。送猪尾巴导管至升降主动脉，连接高压注射器，高压注射造影剂，明确有无夹层出口，肾动脉、髂动脉、股动脉有无受累；2%利多卡因局麻右侧腹股沟区，解剖并暴露出股动脉；直视下穿刺已暴露的股动脉，经动脉鞘透视下将泥鳅导丝及黄金标猪尾导管送至升主动脉，于左前斜及正位再次造影，确定标记导管在真腔之内并确定内膜破口位置；测量主动脉弓直径，根据瘤径大小选择覆膜支架型，一般覆膜支架直径比瘤颈大20%-30%。切开股动脉，将覆膜支架输送系统沿超硬导丝送至左锁骨下动脉开口外侧缘处，透视下准确定位后缓慢释放支架，支架完全释放后，撤出支架输送系统，立即升高收缩压至100 mmHg以上，复行主动脉造影，观察破口是否封闭，左锁骨下动脉开口是否受累及，有无内漏及覆膜支架位置、形态、真腔是否扩大，假腔缩小程度。如存在近端内漏，通过球囊扩张锚定区支架部位，使两者紧密贴合[2]。从左肱动脉复行升主动脉造影，了解支架近端与远端无内漏，送入导丝撤出肱动脉放置的猪尾巴导管，穿刺部位压迫止血，并加压包扎。送入导丝后撤出股动脉放置的造影猪尾导管,依次6-0 Prolene 线连续缝合股动脉，再依次缝合皮下组织及皮肤。当破口与左锁骨下动脉的距离＜2cm, 如果锚定区不足,为有足够的的瘤颈以固定覆膜支架，保证破口封闭，覆膜支架的头端（裸支架）要超越左锁骨下动脉开口，必要时可将左锁骨下动脉开口部分或全部封闭[3]。术后入监护室，持续监护血压、心率、血氧饱和度，观察患者足背动脉搏动及四肢活动情况，术后继续应用β受体阻断剂或钙离子拮抗剂控制心率，并用扩血管药物将患者动脉收缩压控制100~120mmHg左右，常规使用抗生素，一般不使用抗凝药，出现术后炎症反应综合征者予短期应用激素，一般术后10d拆线。手术成功标准：术后即刻造影显示，覆膜支架完全封闭胸主动脉破口，真腔明显扩大，血流加速，无内漏，或者虽有内漏，但造影剂进入假腔显著减少70％以上。
2结果
本组18例患者， 入院后3～14天行覆膜支架治疗，手术操作过程顺利，手术时间1～4h（平均2.3 h），术中平均失血80ml。所有支架均成功释放，支架长度60～155mm，直径30～42mm（平均34.3mm），均为胸主动脉支架。本组主动脉夹层患者中单一撕裂口有15例，多撕裂口3例。原发撕裂口距左锁骨下动脉开口距离10～15mm者2例，其余均在15mm以上。支架植入手术成功率100％，15例撕裂口被完全封闭，DSA示真腔明显扩大，血流加速，未见内漏，另3例示左锁骨下动脉近端少量内漏，经球囊扩张后，2例未再见造影剂进入假腔，一例程度减轻。2例患者植入了2枚覆膜支架，其余各1枚。术后平均住院时间12天，期间15例出现中发热、白细胞数增高，予甾体类药物、对症及短期应用激素等治疗后症状消失；1例腹股沟切口血肿，压迫止血后血肿未再出血，血肿吸收，间断胸背痛3例。1例左锁骨下动脉窃血综合症和1例肾功能不全，1例术后胸背痛减轻，但出现持续烦躁，坐卧不安，术后第二天意识不清，术后第3天死亡，CT检查后考虑为脑干梗塞。余患者未见明显并发症。
3.随访：所有病例术后随诊1～36个月，平均14．6月，1年复查螺旋CT增强扫描，除1例于术后3天死于脑血管意外，余病人至今生活状态良好，可胜任日常体力活动，疗效满意。
4讨论
主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉” [4]。 Stanford B型即DeBakey分类法Ⅲ型主动脉夹层，是指夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端以下的部位而未累及近端者。主动脉夹层病情凶险，死亡率高，药物保守疗效差，死亡率高，传统的降主动脉移植术创伤大、风险高、术后并发症发生率高。覆膜支架置人的开展，为主动脉夹层的治疗提供了新的途径，目前公认Stanford B 型治疗的首选是经皮覆膜支架置入术，Stanford B型主动脉夹层内支架治疗术后死亡率及致残率明显低于传统开胸人造血管置换术。目前认为符合下列指征患者均可考虑行腔内支架修复术：①近端撕裂口与左锁骨下动脉开口距离>1.0~1.5cm，当内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离＜1cm时，应评估椎动脉供血情况，以便决定是否需在隔绝夹层的同时提前重建左侧椎动脉，否则如果患者的颅底Willis 环不完整或左侧椎动脉为优势侧供血动脉，一旦封闭左锁骨下动脉则会导致患者后循环缺血[5]；②主动脉夹层动脉瘤最大内径>5.5cm; ③至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；④至少一侧髂股动脉未受累及(或)无严重狭窄; ⑤存在持续开放的原始内膜撕裂口；⑥存在假腔进行性扩张趋势及(或)反复发作性疼痛。主动脉夹层急性期因主动脉壁水肿，剥离血肿可能扩大，夹层延伸，破裂口随时可能出现变化，引起患者血流动力学状态不稳定。对于主动脉夹层患者尤其是在其急性期内的最佳治疗时机仍然充满争议，我中心认为在主动脉夹层的急性期，应权衡利弊，根据病情选择手术时机。本组病例的手术时机选择在发病3-30d，本组所有患者在入院初期均积极给与静脉用硝普钠等血管扩张剂控制血压，同时根据心率情况积极给予超出常量β-受体阻滞剂控制心率，积极给予镇痛治疗，避免引起疼痛-血压升高-撕裂-疼痛加剧恶性循环的出现，必要时加用镇静药物，待充分控制患者的心率、血压后进行手术。目前腔内技术治疗主动脉夹层的方法主要是通过腔内植入物修复或封闭撕裂口的近端从而使假腔封闭, 使血流不再进入假腔，降低假腔内压力，避免破裂，保持血液从真腔内流过并促使假腔内血栓形成[7]。可只封闭近端主裂口，来自肋间动脉以及远端裂口反流导致的假腔在多数情况下不需要处理。内漏是主动脉夹层腔内隔绝术最常见的并发症，其危害在于它可能导致假腔持续增大甚至破裂，这种内漏多见于破裂口距左锁骨下动脉开口距离太短，近端锚定区的长度小于10 mm，近端锚定区形态不规则，主动脉小弯拐角较大，支架头端无法完全贴壁，高速高压的血流与心脏、呼吸的影响使支架移位，使得支架未能贴紧主动脉壁造成。覆膜支架植入后需密切关注支架内漏是否存在及进展情况，远端裂口没有封闭所致的假腔内血流存在，大多数情况下并不增加主动脉破裂的风险，而近端内漏、随访期间迟发性内漏、远端裂口持续增大应积极处理，一般的内漏如漏出量少可以不做任何处理，采用保守治疗，可密切随访，有文献报道内漏一般在3-6个月内自行闭合[6］。本组3例患者手术后即刻造影显示近端少量内漏，处理后2例封闭，1例程度减轻，在随访半年后复查CT示假腔内血栓形成，降主动脉直径并无增大；截瘫是主动脉夹层腔内隔绝术严重并发症，因Stanford B型主动脉夹层累及脊髓节段较长，术中需植入较长覆膜支架，术中选择支架及操作尤其注意避免出现术后截瘫或偏瘫现象，必要时可备行椎管减压，避免由于脊髓缺血引起肢体功能障碍，本组术后截瘫发生率为0。本组3例术后出现烦躁不安，其中2例头颅CT检查无特殊发现，使用解除脑血管痉挛的尼莫地平治疗后好转；其中1例意识障碍，CT提示为脑干梗塞，术后3天死亡，可能与支架植入后出现小碎屑脱离，支架半封闭锁骨下动脉后，支架角刺激脑血管导致持续脑血管痉挛，脑血栓形成，血栓随血流到达脑干，出现脑干栓塞，导致中枢性呼吸、循环衰竭死亡。支架术后出现神经系统异常时是否需常规抗凝，使用解除脑血管痉挛的尼莫地平药物需要进一步探讨。
本组有15例主动脉夹层腔内隔绝术后出现发热、外周血白细胞增多等症状，考虑为血肿吸收热及支架移植物、大剂量x线暴露和大剂量造影剂导致的主动脉夹层腔内隔绝术后炎症反应综合征有关[7］。治疗方法为对症处理，常用一周抗生素及非甾体类药物，必要时临时使用糖皮质激素。
综上所述，主动脉腔内覆膜支架植入术治疗Stanford B型主动脉夹层患者与传统手术相比，具有操作简单、创伤小、准确性高、安全性高、术中及术后并发症较少、术后恢复较传统手术好、住院时间较短的优势，一般不需要输血，可在局麻或硬膜外麻醉下进行。尤适用于安全度过急性期的患者和老年患者[8]。效果良好，具有重要的临床应用价值。
参考文献
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