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导语
儿童生长发育相关话题一直是儿科内分泌临床实践中的重点，关乎儿童成长，承载着家长的期许。近年来，特别是随着儿童性早熟的发病率逐年升高，如何识别与诊断中枢性性早熟（CPP），是临床诊疗的关键。
CPP 的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等结果，按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行，其中病因诊断在临床中被医生所重视。那么，CPP 的诊断具体有哪些临床标准呢？如何从临床检查中确诊 CPP 呢？本期我们特邀河北省儿童医院的刘丽君教授，就如何诊断中枢性性早熟这一问题进行深入探讨。
专家介绍
刘丽君教授
河北省儿童医院内分泌遗传代谢科主任
河北省预防医学会儿童生长发育与疾病预防专业委员会主任委员
中国医师协会儿童健康专业委员会常务委员
河北省医学会内分泌分会委员
河北省医学会遗传分会委员
CPP 危害儿童健康，尽早诊断尤为重要
从中枢性性早熟患儿的特征来看，由于性激素过早大量分泌，促进骨成熟加快，骨骺过早融合，导致成人期终身高矮小。患儿性征过早发育而智力和性心理尚不成熟，对儿童的身心健康产生潜在的危害[1]。国内多篇报道均提到了性早熟严重影响儿童的身心健康，我们应重视儿童性早熟的现象，加强对 CPP 的早发现、早诊断、早治疗[2]。
CPP 诊断的临床标准
2015 版《中国中枢性性早熟诊断与治疗共识》明确提出了 CPP 的临床诊断流程[3]。
通常根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，先确定患儿是否为 CPP。
性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能是否提前启动分为：
1
中枢性性早熟（促性腺激素释放激素 GnRH 依赖性、真性、完全性性早熟）；
2
外周性性早熟（非 GnRH 依赖性、假性性早熟）；
3
不完全性性早熟（部分性性早熟）。
CPP 的临床诊断须符合以下标准[3]：
1
第二性征提前出现：女孩 8 岁前、男孩 9 岁前出现第二性征；
2
线性生长加速：年生长速率高于正常儿童；
3
骨龄超前：骨龄大于实际年龄 1 岁以上；
4
性腺增大：女孩卵巢容积 ≥ 1 mL，可见多个直径 ≥ 4 mm 的卵泡，男孩睾丸容积 ≥ 4 mL；
5
HPGA 功能启动，促性腺激素及性激素达青春期水平。
CPP 诊断过程中，要注意性早熟的年龄界定以及性发育的顺序和进程。性发育进程异常时，要注意以下情况[3]：
1
慢进展型性早熟：部分儿童在界定年龄前出现性发育，但性发育过程和骨龄进展缓慢，无线性生长加速而是保持在该年龄的相应百分位数；
2
快进展型青春期：虽然在界定年龄后出现性发育，但进展迅速，从一个发育分期进展到下一个发育分期的时间 < 6 个月。
快进展型青春期表现出明显的生长加速、骨龄超前，而预测成年身高低于目标身高，应立即给予 GnRHa 治疗。而慢进展型 CPP 则不需要立即治疗，观察有快进展时再给予 GnRHa 治疗。
根据基础 LH 水平增高可确定 HPGA 功能启动。LH = 3.1～5.0 IU/L 提示达到青春期水平，可作为 CPP 诊断标准，当 LH > 5.0 IU/L 和 LH/FSH > 0.6（免疫化学荧光法）时可确定患儿性腺轴已启动，而无需再进行 GnRH 激发试验就可以确诊[4]。其他研究也显示，基础 LH 水平对于筛查 CPP 具有重要价值[5]。刘丽君专家指出：「但基础 LH 水平不能提示是否有 HPGA 轴功能启动时可进行 GnRH 激发试验。」
GnRH 激发试验是 2015 版《中国中枢性性早熟诊断与治疗共识》推荐诊断 CPP 的金标准，也是鉴别中枢性和外周性性早熟的重要依据。激发试验应用的药物为 GnRH，所用剂量为 2.5 μg/(kg·次)，最大剂量 100 μg。当 LH 峰值 ≥ 5.0 U/L（免疫化学发光法），同时满足 LH/FSH 峰值 ≥ 0.6，则考虑青春期启动[3]。
2021 年一项回顾性研究[5]，分析了 2014 年 7 月至 2019 年 6 月期间因出现青春期迹象接受 GnRH 刺激试验的 3～9 岁女孩的数据，提示在激发试验 30 分钟时血清 LH 诊断 CPP 的敏感性高达 99.5%，可作为简化 GnRH 刺激试验的参考。
当然，随着 CPP 诊疗不断发展与进步，有儿科内分泌专家提出[3]，GnRH 激发试验并非唯一诊断指标。临床上由于各种因素影响，不能单纯依据 GnRH 激发试验结果进行 CPP 诊断。应掌握好 GnRH 激发试验适应证，并非所有出现乳腺发育的儿童均需行 GnRH 激发试验。在结果评价时，需注意采用不同指标及诊断临界值。LH 峰值的大小与激发药物、检测方法等具有相关性。
根据 2015 版《中国中枢性性早熟诊断与治疗共识》[3]：在性腺发育评估方面，女孩经盆腔 B 超进行评估，其中女孩子宫长度 3.4～4.0 cm，卵巢容积 1～3 mL，可见多个直径 ≥ 4 mm 的卵泡，提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性，但敏感性稍低（42％～87％），可作为 CPP 与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一。对于男孩来说，只要男孩睾丸容积 ≥ 4 mL 或睾丸长径 > 2.5 cm，提示青春期发育。
如何从病因学确诊 CPP
当临床诊断明确后就需要进行 CPP 的病因诊断，根据病情进行头颅 MRI 检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测，了解是否存在中枢神经系统病变或其他疾病。
CPP 的病因诊断在临床中尤为重要，根据病因 CPP 又分为特发性 CPP 和继发性 CPP（继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟）。
通常继发性 CPP 多见于中枢神经系统疾病如下丘脑错构瘤、胶质瘤，或先天性发育异常如蛛网膜囊肿、脑积水等。还可见于脑炎、脑膜炎等疾病后，脑部外伤、手术等也可能导致继发性 CPP[6]。
影像学检查结果对确诊 CPP 具有重要参考价值[3]。是否选择进行头颅 MRI 检查，需要视儿童的年龄、性别特点而决定。在 6 岁前出现 CPP 的女孩中，中枢神经系统异常比例约为 20％，且年龄越小影像学异常的可能性越大。男孩性早熟 25％～90％ 的患儿具有器质性原因，约 2/3 的患儿有神经系统异常，50％ 左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。中国的专家共识推荐[3]，对年龄 < 6 岁的 CPP 女孩以及所有男性 CPP 患儿，均应常规行头颅 MRI 检查。6～8 岁的 CPP 女孩是否均需行头颅 MRI 检查目前尚有争议，但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则还是应当行头颅 MRI 检查以确诊。
总结：
CPP 的尽早诊断，可以使患儿得到及时有效的治疗，避免或减少对儿童生长发育的影响以及对患儿心理健康的危害。早发现，早诊断，早治疗，为儿童的健康成长保驾护航！
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