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5分钟掌握扁平足的临床诊疗技巧……


来源:足踝矫形专家

扁平足(flat foot)是指足弓的缺失,通常指内侧足弓的塌陷,实际上包括纵向足弓和横向足弓的塌陷。在站立、行走和其他负重活动中,脚的整个底部都与地面接触。


01从生物力学了解扁平足


人类进化过程中为了负重行走及吸收震荡,足跗骨和跖骨借助韧带牢固相连,构成具有少许活动的凸向上方的弓形骨骼结构,称为足弓。足弓由足底的跗骨、跖骨的拱形砌合,足底的肌腱、韧带等弹性、有收缩力的组织共同组成一个向上的弓。

 
  • 外侧纵弓曲度较小,弹性弱,主要与直立负重姿势的维持有关。由跟骨、骰骨及4、5跖骨构成。

  • 横弓由跗骨前部与跖骨后部组成。

  • 内侧纵弓曲度较大,弹性强,适于跳跃项目、缓冲震荡等,由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨及内侧1-3跖骨构成。


足弓有肌腱、肌肉、筋膜、韧带及骨骼同时维持,其稳定性的维持可分为骨性因素和软组织因素两个方面。一方面楔形足骨保证了足弓弓形的契合,维持足弓的骨性结构;另一方面则是韧带、筋膜的弹性和肌肉收缩、肌腱等软组织的紧张所致,是维持足弓的能动因素,在结构功能上如弓弦一样,保持足弓弹性及形态。

如果这些韧带或肌肉(腱)损伤,或先天性发育不良、足骨骨折等,均可导致足弓塌陷,形成扁平足。
 
足弓类似一个构架模型:一个三角形结构,三角有两条支柱,并在底部通过一绳索相连。构架承受着来自上方的压力,绳索承受着张力。构架模型中的绳索类似于足弓中的足底筋膜。

足底筋膜是维持足弓的重要软组织结构,行走或站立时以踝关节为旋转点,跟腱的牵拉力臂较短,通过僵硬的中足,传至指骨头时,成倍放大,在步行中起到启动和助推作用。站立时跟骨负担1/2体重,行走时可负担4倍体重。


三角形的结构使重力从踝关节经距骨,向前传向跖骨,向后传向跟骨。为直立行走提供足底支撑的稳固性,起到支持体重、缓冲震荡、力的传递、保护通道等作用。而扁平足由于三角形的框架角度减少,所以自身体重无法通过三角分担到前足与后足,中足负担的力量成倍增加,故很多扁平足患者长时间行走或负重会感到足弓肿胀疼痛,甚至累及脚踝,腿,膝盖,甚至导致背部疼痛。


02 扁平足的分类


扁平足按发病时间分为先天性和后天性,后天性分为幼儿期扁平足和成人获得性平足症。按照类型可分为还原性(柔性)扁平足和结构性扁平足。


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按照程度分为轻、中、重度

轻型:足纵弓降低
中型:足纵弓消失
重型:足纵弓消失,并有足内侧缘凸起,距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方。患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。

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按照发病时间分类

(1)先天性扁平足:即遗传性扁平足,通常呈家族性分布。

(2)后天性扁平足:分为幼儿期扁平足和成人获得性扁平足。其中成人获得性扁平足(Adult Acquired Flatfoot Deformity ,AAFD)可能是由于足部神经损伤、松驰(松脱)、足内侧弹力韧带及肌腱结构功能障碍,如胫后肌腱损伤(Posterior tibial tendon dysfunction ,PTTD),均可导致足部和/或踝关节畸形,导致AAFD的发生。距骨下关节或距骨下关节可能出现半脱位(部分脱位)。骨折也是一个可能的原因。任何这些问题造成的关节畸形都可能导致AAFD。

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按照平足类型分类

在柔性扁平足中,不负重时骨骼位置通常是正常的,但由于支撑韧带松驰或松散,当负重时,足部和踝关节的软组织和关节自身压力增大,韧带松弛或强度减弱,导致足弓下垂。从而影响到整个腿部的骨关节结构。

结构性扁平足,也称僵硬性扁平足,通常是病理性的,严重影响足部功能。约70%~80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关,以跟距联合和跟舟联合较多见;其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见。剩下20%~30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。其中先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一种最严重的类型,主要畸形是原发性距舟关节脱位,舟骨移向距骨颈的背侧,将距骨锁在较垂直的位置,形成摇椅足畸形。

03  平足的矫正




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肌力训练

踝关节背屈、趾屈运动。背屈尽量使足背向上翘起,足趾用力向上伸展,趾屈尽量足尖下垂,足趾用力屈曲。也可做抗阻训练,在跖屈和背屈时施加阻力,锻炼胫前肌和胫后肌肌力。

 
踝关节还应做适当的内翻、外翻运动。内翻时两膝不能移动,使两足足底相对,外翻时两足的足底应尽量向外伸展,同时伸直脚趾,做背屈动作。内翻时做适当的抗阻力训练,以进一步加强胫后肌的力量。

足尖步练习时,提起后足跟,离地的距离越高越好,尽量用足尖或脚掌前端行走,身体须保持正直,挺胸收腹,臀部不要撅起,步间距要小,步伐要稳健,腰部要用力同时保持身体状态,勿走走停停,保持行走的连贯性,也可以用足尖轻跑,在跑动过程保持足部的弹性,足部落地时尽量的保持安静。轮流使用双足、单足交替进行足尖跳绳。此方法锻炼胫后肌力及韧带。

毛巾平放地面,五趾同时抓紧毛巾。上述动作每天做1 ~ 2 次,每次 20 min。锻炼足底肌力。

幼儿扁平足可以适当赤足在沙滩草地上行走。一方面可以促进触觉发育,另一方面屈曲脚趾,同时用足外侧行走时可以锻炼足部外侧肌力及韧带。

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矫正鞋

扁平足的矫正鞋一般在足内侧进行楔形加高,提升足内侧高度,纠正足部力线,促进患儿自身修复。


(1)学步期出现跟骨外翻或有扁平足家族史的孩子可以使用矫形鞋垫,促进足弓发育及避免扁平外翻程度加深。
(2)4-6岁是足弓发育黄金年龄,在之前已出现严重扁平外翻的孩子建议使用矫正鞋或鞋垫,可以更好的促进角度纠正,减少康复耗时。
(3)青少年出现扁平足,单纯矫正鞋效果不明显,需矫正鞋搭配矫形鞋垫一起使用,足弓载荷减低,足弓垫可以对足弓进行支撑,促进足弓韧带和结缔组织的强化,改善扁平足的症状,达到康复效果。
(4)成年人出现获得性平足症时,由于成人骨骼已经成型,只能通过足弓垫分散足弓压力,承托足弓,可以不使用矫形鞋。但由于成年人骨骼较硬,过于高的足弓垫可能会引起不适。

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矫形器

足外翻矫形器,足部成DAFO形状,对严重外翻患儿来说,控制效果强于矫形鞋,此款外翻矫形器足部设有足弓支撑,同时不影响患儿跖屈和背屈运动,促进正常姿势发展。

  

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手 术

当保守治疗不能控制症状和/或畸形时,可能需要手术。手术治疗的目的是重建足部正常力线,同时保持足踝尽可能灵活。这种情况下最常见的手术方法包括关节融合术、截骨术和足侧柱延长术。足侧柱延长术包括在胼胝体关节进行植骨,这有助于恢复内侧纵弓(沿足部内拱)。


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