胰腺神经内分泌肿瘤解读
进展期/转移性胰腺神经内分泌肿瘤的治疗
－靶向药物
王文权医师
高鹤丽博士
复旦大学胰腺肿瘤研究所
复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科
依维莫司和舒尼替尼
依维莫司和舒尼替尼被批准用于pNET的治疗。可以用作一线治疗或继SSA治疗后的二线治疗。虽然靶向药物可以作为pNET的首选方案，但共识建议由于其潜在毒性不宜在一线治疗广泛推广。
标准剂量：依维莫司 10mg/天 连续口服；舒尼替尼 37.5mg/天 连续口服。因副作用不耐受可减量至依维莫司 5mg/天或舒尼替尼 25mg/天。
mTOR抑制剂
依维莫司属于mTOR抑制剂，在GEP-NET的治疗中可单独使用或联合生长抑素类似物。RADIANT-2 试验证明了依维莫司在NET患者中有显著的抗肿瘤作用。RADIANT-3试验将410例患者随机分入依维莫司联合奥曲肽治疗组或单独奥曲肽治疗组，显示依维莫司显著延长PFS，11个月对比4.6个月，依维莫司现已批准为治疗pNET的药物。
依维莫司的临床运用
依维莫司可用于非胰腺来源的进展期NET（例如肠或肺来源的NET）中控制疾病进展。它可作为中肠NET在SSA和/或IFNα或PRRT失败后的二线或三线治疗。该证据主要基于RADIANT-4试验的结果，该试验证明在小肠或肺来源的非功能性NET中依维莫司的PFS显著长于安慰剂组；同时RADIANT-2试验证明在有类癌综合征的晚期NEN中，依维莫司的效果同时显著。
在进展期小肠NEN中到底在二线还是三线选择依维莫司主要取决于其它问题，如PRRT的可行性。个体化患者选择很重要。在生长抑素受体成像中的生长抑素受体表达强阳性的患者对PRRT的效果可能更好，而广泛的肝和/或骨转移以及肾功能减退则会限制其使用。此外，依维莫司的使用也受到合并症的限制，例如不受控制的糖尿病或肺部疾病。对患者的病史，病理学和影像学的综合评价来决定SSA治疗失败后对依维莫司或PRRT的治疗分配。
依维莫司的治疗前景
转移性肺NET目前没有批准的药物，可推荐依维莫司作为进展性疾病的一线治疗。尽管在肺NET中使用SSA缺乏全面的临床数据，但考虑到典型类癌（有丝分裂计数小于2/10 HPF; NET G1）的临床行为与其它原发部位的NET G1类似。因此，在增殖活性低（G1，典型类癌）且影像学SSTR表达强阳性的患者，SSA仍被认为是一线治疗。正在进行的LUNA临床试验（兰瑞肽vs.安慰剂）将进一步阐明SSA在晚期肺脏NEN中的作用。
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