肿瘤笔记：乳腺癌卵巢功能抑制 6 问

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OFS作用机制是什么？

绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），与垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），从而作用于卵巢并释放雌激素。雌激素能促进乳腺肿瘤的生长。

OFS 是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素，从而达到治疗乳腺癌的目的。目前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者 OFS 的首选常用药物，通过对垂体持续刺激，使垂体促性腺激素释放激素受体水平下调，抑制垂体分泌 LH 和 FSH，雌激素的分泌量随之下调，从而达到下调雌激素水平的目的。主要包括：戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。

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绝经状态判定如何判断？

绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少，分为自然绝经和干预绝经。

自然绝经：双侧卵巢切除术后；年龄≥60 岁；年龄<60 岁，自然停经≥12 个月，在近 1 年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下， FSH 和 E2 水平在绝经后范围内；年龄<60 岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，  FSH 和 E2 水平在绝经后范围内。

干预绝经：双侧卵巢切除术后；年龄≥50 岁，化疗后或在服用选择性雌激素受体调节剂（SERM）药物期间闭经至少 12 个月，且 E2 及 FSH 水平连续测定至少 3 次均达到绝经后水平；年龄在 45-50 岁的患者，化疗后或在服用 SERM 药物期间闭经至少 24 个月，且 E2 及 FSH 水平连续测定至少 3 次均达到绝经后水平。

（注：年龄<45 岁患者，由于卵巢功能恢复的概率较大，原则上不适用本标准, 上述标准中年龄可参考患者家族女性平均停经年龄做出个例调整）

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为何绝经前乳腺癌患者不推荐使用AI？

芳香化酶抑制剂（AI）不足以抑制功能正常的卵巢合成雌激素，绝经前雌激素水平较高可以使AI疗效降低、失效甚至可能增加乳腺癌的复发风险；AI的促排卵作用可以引起非预期怀孕。

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GnRHa 何时应用？

根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内泌治疗方案；促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）可以在化疗结束后直接序贯使用；GnRHa 同步化疗不影响患者的生存获益；已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用 GnRHa。

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GnRHa 最佳疗程是多久？

根据 2015 年《ESMO原发性乳腺癌诊断、治疗和随访临床实践指南》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》推荐的GnRHa疗程为 2-5 年。2017 年 St. Gallen 专家共识、2016 年 ASCO 关于 OFS 的指南更新以及 2017 年 BCY3 指南推荐的疗程为 5 年。我国专家建议 GnRHa 辅助内分泌治疗的疗程为 5 年，但短于 5 年但超过 2 年的应用也有获益 。

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如何处理 GnRHa 相关不良事件？

含 GnRHa 辅助内分泌治疗的常见不良反应：①血管舒缩症状：潮热，盗汗等，给于选择5-羟色胺再摄取抑制剂：帕罗西汀（不宜与他莫昔芬合用）；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、加巴喷丁、可乐定、 中医中药；②阴道症状（阴道干燥，阴道萎缩等）：给于阴道雌三醇；③性功能障碍（性欲减退）：非激素润滑剂，阴道保湿霜；阴道雌三醇；④骨骼肌症状（骨质疏松，骨折）：双膦酸盐，维生素D和钙剂；⑤关节症状（关节痛）：非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂、维生素D；⑥精神系统症状（情绪变化，如抑郁）：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如西酞普兰，依他普仑）；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）。

参考文献：

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版). 中国癌症杂志. 2017. 27(09): 695-759.

[2] 沈镇宙, 宋三泰, 张斌, 邵志敏, 陆劲松. 中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶临床应用共识(草案修正案). 中国癌症杂志. 2011. 21(05): 418-420.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 胡夕春. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2018年版). 中国癌症杂志. 2018. 28(11): 871-880.

编辑：decie |