IDseq案例榜| “险处逢生”之重型肝炎合并真菌感染

案例榜开篇语

2019年5月16日，首期IDseq™病原谱《像星星的病毒》微信上线。病原谱以病原体为导向，旨在从检测层面关注罕见或特殊病原体，图形化展示检测结果，加深临床对新技术病原宏基因组学（mNGS）无需培养、广覆盖特点的了解和认知；

今天，首期IDseq™案例榜《“险处逢生”之重型肝炎合并真菌感染》上线。案例榜以临床疑难病例为导向，重点关注临床诊断及患者预后，持续追踪mNGS为临床和病患带来的诊断价值，推动新技术好技术用于临床，服务更多病患。

病史及主诉

男性，46岁，于2019-07-18入广州某三甲医院ICU，既往乙肝病史20余年。

主诉：乏力、纳差、尿黄3周余。

入院检查

体格检查：患者浅昏迷，扑翼样震颤阳性。有慢性肝病体征，蜘蛛痣阳性，肝掌征阴性，无胸前毛细血管扩张。深度黄疸，腹平，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

辅助检查：结果如下表，另外，患者转氨酶高，HBV-DNA（乙肝病毒的脱氧核糖核酸）高，PT明显延长。胸部CT示两肺多发实变、渗出伴右侧胸腔积液。

患者各指标检测结果

入院当天患者胸部CT提示肺部感染

入院当天患者脑部CT

入院诊断

1、肝衰竭(慢加急)：

慢性乙型病毒性肝炎(重型)、肝性脑病

2、肺部感染

3、慢性胆囊炎

入院治疗

入院时，患者为浅昏迷，刺痛肢体有反应，SPO2 97%，呼吸节律稍促，动脉血气分析提示:PO2 76mmHg,PCO2 36mmHg,考虑咳痰能力下降，立即予以气管插管术，并予以抗肝昏、抗病毒、护肝、降酶、退黄、护胃、输注血浆、白蛋白、化痰等治疗。

进一步诊治

2019年7月19日行同种异体肝移植手术。术后，予“更昔洛韦、美罗培南注射剂、注射用盐酸万古霉素、伏立康唑、巴利昔单抗、激素抗排斥和抗乙肝病毒。考虑患者重症肝炎合并肺部感染，病原体仍未充分确认，临床决定送检肺泡灌洗液样本至微远基因进行IDseq™检测，同时送检痰液样本进行真菌培养。

2019年7月20日肺泡灌洗液检测结果回示检出烟曲霉特异性序列数190条。7月21日患者加用两性霉素B抗真菌，当天患者神志转清，予拔除气管导管，高通量吸氧。

烟曲霉检测序列数列表

7月22日，院内痰培养结果回报烟曲霉阳性，计数4+。考虑患者痰液较多、呼吸道梗阻可能，重新行气管插管，多次行纤维支气管镜吸痰及灌洗治疗。此时患者神志好转，可简单完成指令，肝功能恢复顺利。7月26日患者出现高热、急性呼吸窘迫综合征，多次床边纤维支气管镜吸痰+灌洗治疗，呼吸机支持条件不断上调（FIO2 80%,PEEP10mmHg），SPO2 95-98%），治疗直至患者自动出院。

经验体会

患者重型肝炎导致干细胞广泛坏死、肝内单核巨噬细胞系统受损，免疫力低下。结合患者有发热、下呼吸道症状与肺部影像学表现，以及血清1，3-β—D葡聚糖检测、肺部感染部位二代测序与培养等病原学依据，可以确诊患者侵袭性曲霉病。侵袭性曲霉病的发病率约为0.1%~3.5%，好发于肺移植受者，其中肺移植后感染比例可达44%~63%，以烟曲霉常见，死亡率高达67%~82%，需要引起临床特别关注。

在治疗层面，根据《中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南(2016年版)》，对于SOT受者，在高度可疑侵袭性曲霉病时，应早期进行抗真菌治疗，同时根据不同的移植种类、受者的情况、曲霉菌类型及所使用的免疫抑制剂，抗菌治疗应高度个体化，如患者无法用伏立康唑(如肝毒性、严重的药物相互作用、无法耐受及对三唑类过敏等)，则推荐使用两性霉素B脂质体。临床考虑患者基础疾病以及病原学依据，遂尽早启用两性霉素B抗曲霉菌治疗，对患者预后具有重要意义。

IDseq™为疑难危重感染保驾护航

IDseq™从海量宏基因组数据中探明感染微生物，实现感染性疾病病原体的快速、准确和全面鉴定，辅助临床感染诊疗，为疑难危重感染保驾护航。

我们深深明了，每一份珍贵标本的背后，

都有一位亟待救治的病患。