《伤寒发微》阳明篇209

【209】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

      俗语有之“肺腑而能语，医师面如土”，言内藏之未易臆断也。故近代医家，每有试药之法，审断不确，先用轻剂以尝之。辨证即精，然后改用重剂。虽未免徘徊观望，然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明为病，惟热发而汗泄者，方可与论大便燥实与否，而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚，未足言攻下也。不大便六七日，似可以攻下矣，然肠中燥实与否，尚未可定，而必先用小承气以尝之。服药后，肠中苟已燥结，大便当下不下，而但转矢气，则燥实显然，然后用大承气汤，可以一下而愈。若不转矢气，而大便初硬后溏，虽外见阳明之燥，中实含太阴之湿。以里湿之证，又经妄下，甚之以虚寒，则湿之所聚，腹必胀满，胃气虚寒，食入则吐，下湿上燥，渴欲饮冷，入咽即病哕逆，后文所谓：“胃中虚冷不能食者，饮水则哕”，即此证也。得此证者，吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏，即所以和渗入胃底之胆汁；兼用人参、姜、枣以救胃气虚寒，则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热，必其大便当燥，仍宜用小承气汤试之，以观其转矢气与否。若转矢气，方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证，不免复作，此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气；攻之者，为大承气。张隐庵以慎不可攻，属小承气说，直谵语耳。

戴北山：“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早。”

因温病比伤寒更易化燥伤津，故 “留得一分阴液,保得一分生机”。此时急下存阴不是为了“夺实”，而是为了存阴。