郝万山讲《伤寒论》三十六集
学习笔记补充
第111 条：太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。
阳盛阴虚，是火逆一症之纲领，阳盛则伤血，阴虚则亡津，又是伤寒一书之大纲领。—— 柯琴
金·成无己：风为阳邪，因火热之气，则邪风愈甚，迫于血气，使血气流溢，失其常度。风与火气，谓之两阳。两阳相熏灼，热发于外，必发身黄。若热搏于经络为阳盛外热，迫血上行必衄；热搏于内者，为阴虚内热，必小便难；若热消血气，血气少为阴阳俱虚，血气虚少，不能荣于身体，为之枯燥。
三阳经络至颈，三阴至胸中而还，但头汗出，剂颈而还者，热气炎上，搏阳而不搏于阴也。
《内经》曰∶诸胀腹大，皆属于热。
腹满微喘者，热气内郁也。《内经》曰∶火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也。热气上而不下者，则大便不硬。
若热气下入胃，消耗津液，则大便硬，故云或不大便。久则胃中躁热，必发谵语。《内经》曰∶病深者，其声哕。
火气大甚，正气逆乱则哕。
《内经》曰∶四肢者，诸阳之本也。
阳盛则四肢实， 火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床，扰乱也。小便利者，为火未剧，津液未竭而犹可治也。
张锡驹：此火攻之危症也。夫风为阳邪，太阳病中风，复以火劫发汗，则邪风被火热之气，逼其血气流溢于外，而失其行阴行阳之常度矣。风火为两阳，风火炽盛，两相熏灼，故其身发黄。阳盛则迫血妄行于上而欲衄，阴虚则津液不足于下而小便难。夫所谓阳盛者乃风火之阳，非阳气之阳也。风火伤阴亦能伤阳，故阴阳俱虚竭也，虚则不能充肤泽毛、濡润经脉，故身体则枯燥；但头汗出，剂颈而还者，火热上攻而津液不能周遍也，夫身体既枯燥，安能有汗，所以剂颈而还；脾为津液之主，而肺为水之上源，火热竭其水津，脾肺不能转输，故腹满微喘也；因于风者，上先受之，风火上攻，故口干咽烂；或不大便，久则谵语者，风火之阳邪合并于阳明之燥气也；甚者至哕，火热入胃而胃气败逆也；四肢为诸阳之本，阳实于四肢，故不能自主而手足躁扰、捻衣摸床也。小便利者，阴液未尽消亡，而三焦決渎之官尚不失其职也，故其人可治。
清·黄元御《伤寒悬解》：
太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，而失其常度，外劫之火与内郁之阳，两相熏灼，其身发黄。上之阳盛则欲衄，下之阴虚则小便难。阴液阳津，俱至虚竭，身体则枯燥不润。阳气上燔，但头汗出，齐颈而还。里气滞郁，而为胀满。肺气壅阻，而为微喘。火炎于上，口干而咽烂，其时或不大便。久则卫郁莫泄，浊气熏心，而为谵语。甚者胃气冲逆，而为呕哕，或手足躁扰，捻衣摸床，凡此诸证，总以表里壅遏，热无泄路，故郁闷懊憹烦乱如是。宜以辛凉之药，双泄表里。若小便利者，是阴气未绝，其人可治也。
此证湿热郁蒸，宜以麻黄、石膏泻其表热，大黄、芒硝泻其里热，半夏、生姜降其逆，猪苓、滑石渗其湿，表里双清，则神气慧爽矣。
曹颖甫：太阳中风，本桂枝汤证，漫用火劫发其汗，治法已误。况风本阳邪，与火并居，迫肺脏卫气之出于皮毛者，脾脏营血之出于肌腠者，一时合并外溢，于是血气流溢而作汗液者，失其常度矣。魄汗逼迫垂竭，血中之精液随之，故其身发黄。今试以针刺手，必有一点血出，血过即出黄水，是即血中之液，发黄色之验。伤寒之发黄，大抵热伤血分使然，火劫发汗，其较著也。阳逆于上，则鼻中出血；阴竭于下，则小便不行。营卫二气竭于皮毛肌腠间，则枯燥而不见汗色，但头汗出剂颈而还者，厥阳独行于上，而阴亏不能作汗也。腹满微喘者，脾阳顿滞于下，肺气不宣于上也。口干咽烂者，胃中燥热也。不大便而谵语者，燥屎积于肠胃，而毒热上蒙清窍也。哕本多寒，此独为热，阳热内炽，清气从肺窍入者，格而不能受也。手足秉气于胃，胃热故燥扰。神魂被毒热上熏，摇摇欲出泥丸，故神憺荡而不收，捻衣摸床，一似有所寻觅者。此证自腹满以下，全系承气汤证。特因津液内耗，不下必死，下之亦死，为其津液内耗，不胜攻伐也。惟小便利者，津液尚有来复之机，终不难一下而即愈，故曰“其人可治”。张隐庵引上阴阳自和者必自愈，得小便利者自愈为证，犹为未达一间。本论云哕而腹满，知其前后何部不利，利之而愈，可以悟此证之治法矣
柯琴：太阳中风，不以麻黄青龙发汗，而以火攻其汗，则不须言风邪之患，当知火邪之利害矣。血得热则流，气得热则溢，血气不由常度，而变犹生也。风为阳邪，火为阳毒，所谓两阳也。两阳相灼，故即见两阳合明之病，身体枯燥，身无汗也，故身发黄。头汗至颈，故但身黄，而头至颈不黄也。首为元阳之会，不枯燥，是阳未虚竭，有汗出，是阴未虚竭，此两阳尚熏于形身，而未内灼于藏府也，此血气流溢之轻者。若其人阳素盛者，因熏灼而伤血，其鼻必衄，其人阴素虚者，因熏灼而伤津，小便必难，若其人阴阳之气俱虚竭者，胸满而喘，口干咽烂而死者有矣，或胃实而谵语，或手足躁扰，而至于捻衣摸床者有矣，皆气血流溢，失其常度故也。小便利，是反应小便难句，凡伤寒之病，以阳为主，故最畏亡阳，而火逆之病，则以阴为主，故最怕阴竭，小便利者为可治，是阴不虚，津液未亡，太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚，是火逆一症之纲领，阳盛则伤血，阴虚则亡津，又是伤寒一书之大纲领。
恽铁樵：“两阳相熏灼，阳盛则欲衄”，两“阳”字文义自明。“阴阳俱虚竭”句，“阳”字指生气说，小便利者，不但阴未涸，阳亦未竭。经谓“膀胱藏津液，气化则出”，此“化”字，即“生长化收藏”之“化”字，其根在生气，惟其能生能长，然后能化。而人身之所以能生能长，赖有阳气，此即吾所谓生气。
“阴阳俱虚竭”句，句首省去一“若”字，故下句有“则”字，“若”字与“则”字相应。第二句有“则”字，故前一句“若”字可省。若无“则”字，意义便完全不同。此固稍知文理者，皆能知之，而各注家都不理会，使全节意义不明，反谓纯阳无阴，疑原文错误，抑何不思之甚！“小便利者”句，亦省去一“若”字。盖“者”字与“若”字相应，有“者”字便不须“若”字，此句正与上文相对。其意若曰如其阴阳俱虚竭，则当如何如何，为不治之证。如其小便能行，那就阴阳未虚竭，纵有如何如何败象，不过是脏气纷乱，生气尚存，尚非不治之证。又血气流溢，失其常度，至于发黄欲衄。阴争而溲难，矢燥而谵语，如此之病，乃欲以利小便为治，荒谬至可惊人。吾乃知程汪诸家，全未懂得本文真际，其著作至今尚流传于世，在程、汪自身可谓幸运儿，而仲景之书，则不幸之甚矣。衄血发黄之理，解见前。
刘渡舟：太阳中风，当用桂枝汤解肌发汗，方为治疗之顺，若误以火劫发汗，则为治疗之逆，必然变证蜂起。风为阳邪，火亦属阳，太阳中风用火劫发汗，必致阳热更盛，而使气血流溢，失其运行之常度。风火合邪，即所谓“两阳相熏灼”，其身必发黄。此之发黄与前述“风温为病……若被火者，微发黄色”之机理相同。阳热亢盛，伤于阳络，则见鼻衄；阴液不足，故小便难；火迫劫汗，不仅伤阴，而且耗气，阴阳气血俱虚竭，无血以濡润，无气以温煦，不能充肤泽毛，身体则消瘦枯燥。前句之“阳盛”者，是言其邪，此“阴阳俱虚竭”，是言其正。概念不同，不可混淆。
阳热之邪若从汗解，谓之“热越”。此因阳热盛，阴液虚，热不得越，不能周身作汗，故但头汗出，齐颈而还。邪热不得外越，便入内攻伐，聚于中焦，脾胃气机滞塞，则腹满；影响肺气不利则微喘；炎于上则口干咽烂；下结于肠中，则不大便；久则胃热扰心，故作谵语。若病情再重，甚者至哕。哕，即呃忒或呃逆，与一般胃气不和的嗳气、噫气不同。此为胃津大亏，胃气将败之候。临床常可见到某些温热病晚期出现哕证，多是病至险境，病情垂危的表现。
四肢为诸阳之本，阳热炽盛，内乱心神，外实四肢，故手足躁扰，捻衣摸床。捻衣摸床，是神志昏愦之后的一种无意识的动作，即两手不自觉地反复摸弄衣床。病延至此，恶候叠见，可谓热盛阴伤已达极为严重的地步。此时若小便尚利，可知阴津尚未尽竭，化源犹存，仍有一线生机，还有救治的希望。如若小便全无，是化源已绝，则难以救治。
本条对火热之邪伤阴动血的病理变化和证候描述非常全面，而且也很逼真，实为临床经验的总结。说明《伤寒论》不仅重视阳气，而且也重视阴血。后世温病学家由此得到启发，从伤寒误用火法，认识到犹如温病误用麻桂辛温之害，又从火逆之害，认识到温热之邪最易伤阴的致病特点。因此学习本条，不要局限于火劫变证，应当扩大思维，深入理解其义。
胡希恕：这条关乎生死的问题。太阳中风，太阳病有两种，一种是伤寒，无汗的，另一种是中风，有汗的。太阳中风这种证候是津虚多热，所以桂枝汤所主没有不发热的。
假若“以火劫发汗”，用麻黄汤都不行，况以火劫迫使大汗出。“邪风”，就是风邪了。外邪使人发热，本身也是热，再“被火热”加以被火，用火迫使发汗，其势如焚。本来就热，续之以火，邪热因火而盛，加甚其热，所以“血气流溢”。“血气流溢”是血流散，而气溢出。血流散于脉内，血在血管里头，古人认为血管里头就是血，血流散于脉内。血管外头的这种液体就叫作气，而气逸失于脉外，就变成汗了，所以血气流溢，溢者，溢出也，指气说。“失其常度”，人的气血在平时有一定的常度的，这种误治则使其失其常度。
“两阳相熏灼”，本来有风邪，又益之于火攻。两阳熏灼人的什么地方呢？就是肌肉、筋骨肌肉。“其身发黄”，这个发黄不是黄疸。是火熏的样子，前面讲的温病，用火攻之，其身如熏黄，像火熏的发黄。
“阳盛则欲衄”，热往上亢，阳热亢于上，人鼻子要出血。“阴虚小便难”，水竭于下，小便就艰难了和“欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多”一样。
“阴阳俱虚竭”，这个阴阳指气血说的，气血就是血管外、血管内液体全虚而血少，俱虚竭。“身体则枯燥”，我们讲竹叶石膏汤，身体羸瘦，丧失体液太多，人马上就瘦下来了，就像前面讲过的衄家不可发汗，发汗额上陷，都是一样，丧失津液，丧失血液，人很快就消瘦，所以身体就枯萎而燥，燥就是热。
“但头汗出，剂颈而还”，热往上攻，尤其津液虚，身上不出汗，只是脑袋出汗，就是脖子以下没汗，以上有汗，剂颈而汗。
“腹满微喘”，热往上涌，同时里头也干了，也就是胃里头有燥结了，燥结厉害，腹就满，压迫横膈膜，人就微喘。
“口干咽烂”，就是热太甚，热逆于上，口干，嗓子也烧坏了。“或不大便”，解不出大便，或者大便干，大便硬。阳明内结，一定要说胡话。
“甚者至哕”，津液再虚到家，胃气也就要败了。“至哕”，是虚极影响脏器机能，尤其胃到这种程度危险透顶。
“手足躁扰”这时候人的神思就不守了，手脚躁扰，没处搁，没处放，但人是不知道的。“捻衣摸床”，这是最险恶证候，捻衣襟边，摸床沿。人要死的时候，是有这种情况，这就是病实正虚了，人身上的机能虚到家了，没意识的举动，所以捻衣摸床，什么也不知道，所以这是危乎殆矣。如果津液要是恢复，“小便利者，其人可治”，否则就不行了。
倪海厦：
太阳病本来用桂枝汤就可以解掉了，结果不是用桂枝汤来发汗，而是用火来烤使病人出汗，当病人出现四逆证的时候就很危险。
本身的热和外面的火的阳，两个碰在一起，两个阳热在互相烧灼，结果造成津液丧失过多。人体里面的血有百分之七十是水。里面的水不够了，透过皮肤表面上看过去的时候身体是黄的，实际上这是血的原色，并不是肝胆的病的那种黄，其实是津液不足了，这时候，有钱人吃人参来补津液，一般老百姓吃水梨也可以，其实水梨最好。
如果是两阳相亢的时候，阳非常的盛，就会流鼻血。阳气是往上走的，如果病人会流鼻血，血里面的热就被泄掉了，病人的烧就会退下来，这样病就好了。
如果病人阴虚，小便难。因为津液被伤到了，亏损不够了，当然小便就很少了。如果阴阳两个都虚掉了，身体就会枯燥。
但头汗出有两种情况，头部是诸阳之会，如果病人精神很好，说话声音也大，只要一做事，满头大汗，这种不能说是病。头汗出的两种情况：阳盛则头汗出，阴虚也会头汗出。
但头汗出是阳明热，用汤剂可以去阳明热，比如说白虎汤，可以把它去掉，
我们身上有六阴六阳，阴经只到喉咙，头上是六阳之会，极虚的人，身上一点汗都没有，但是满头大汗，就是头流汗，中医叫作浮阳。什么叫浮阳？浮阳就是免疫系统，就是肠胃的功能，就是肠胃的热气。正常的时候阴阳是相交的，阳潜于阴中。
喉咙是诸阴之会，太阴，少阴，厥阴都会在喉咙的地方，所以，喉咙，是中医检查阴够不够的所在，头部是查阳够不够的所在。
“腹满，微喘，口干、咽烂”。如果喉咙都烂掉了，阴经已经伤到了。如果头上又流汗，代表阳又虚掉了。
“或不大便，久则谵语，甚者至'哕’”。如果大便又堵了，堵久了津液不能回头，就会出现谵语。严重就会哕，哕就是打嗝，打嗝刚开始的时候，几分钟打一次，再到后来打嗝不断，连讲话都在打嗝，这种打嗝现象的时候就是胃气绝了，很危险了。
“手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治”。手足躁扰，捻衣摸床，这是阳明燥热证，只有阳明燥热才会出现手足躁扰，沿着床边摸过去。这时候大便整个干在肠子里面了；如果小便还通利，代表元阳还有，因为小便是气化出来的。代表津液还有。这个病人就还有救，因为这是阳明证。如果小便都没有了，津液都没有了，就真的很危险了。
手足代表的是胃，摸病人手足，手是温的，脚是温的，手背是冷的，脚背是冷的，这代表胃气很足。手脚也分阴阳，手背脚背是阳，手心脚心是阴。阴中要有阳，所以，手脚是温的，阳中要有阴，所以，手背是冷的。这就表示正常。
我们常会问肾脏病的人有不有口渴，病人说不口渴，这就表示病还没有好，如果病人说很口渴，很想喝水，这个病人救回来了。问病人有没有胃口，病人说没有胃口，那就是病重，胃口大开，表示病快好了。原来小便不利，现在小便利了，代表津液回头了。我们可以从这些外面的症状就可以知道身体里面变化的情形。
联系客服
