2019年4月7日
患者资料：
主诉：
病程描述：(症状及用药情况)
王晓军给与的治疗方案：
①麻黄附子细辛汤合桂姜枣草黄辛附汤：
②黄芪桂枝五物汤合四味健步汤合乌头汤：
③四逆汤合当归四逆吴茱萸生姜汤合活络效灵丹(去丹参)：
当归15，细辛10，肉桂10，桂枝15，白芍15，鸡血藤30，灸甘草30，大枣30，吴茱萸10，生姜30，附子20，干姜15，乳香10，没药10。7剂。
服法：第一天服①方，第二天服②方，第三天服③方，周而复始。
疗效反馈：
①②③号方轮服，服①方后，当晚患者伤口马上不痛（停服所有止痛药），服药21剂，伤口痊愈。期间结合外科清疮加伤口局部喷雾生肌酊等。
图1-4是患者服药后，局部伤口逐步改善到痊愈的图片，图5是患者送给何医生的锦旗。
图1
图2
图3
图4
图5
王晓军解说用方思路：
这个人脚丫溃烂时间旷日持久，是属于周围血管的病变，此因末端供血障碍导致局部缺血，从而引起趾端溃烂深达筋膜难于愈合。我们需要对于缺血的原因做个分析甄别，是由于阳气不够即本身的功能减退导致的缺血呢？还是由于外边着凉受寒导致血管收缩影响血循而产生的缺血呢？还是由于寒湿阻滞或者是湿热凝结引起局部代谢产物堆积引起的血循环不良？虽然结果是这个血液循环不良的，但我们还是需要审证求因，治病求本的。常见的原因也就这几个。
中医没有专门的命名为镇痛药的方子，我们怎么去解决疼痛呢？那无非还是要想办法去疏通经络去改善供血同时给与镇痛。温经通脉改善供血的方子，我们的首选方案一定是麻黄附子细辛汤。因为麻黄细辛附子细辛汤是我们中医的强效的温热性的镇痛剂，又称“东方的吗啡”。但问题是此旷日持久的病情，虽然患者的身体状态是中等的，不是那么的瘦弱，但是毕竟他局部的溃烂已经深达筋膜，说明他除了这个“疼痛”之外还有这个“内部有亏损”的问题，也就是既有疾病剧烈疼痛的“实证”的表现，同时又有身体物质基础的不足的“虚证”的指征。所以我们单用麻黄附子细辛汤力量是不足的，很显然这个方它是对病、对症、治标的成分占多些，那么这个时候我们一定要照顾到“人”的问题，所以我们就用到了桂枝去芍药汤，因为桂枝剂有扩张动脉血管的作用，同时姜、枣、草可以增加血容量，由此就很容易想到桂姜枣草黄辛附汤，这就是作为这个联合方组的思路。
第二个方的思路是什么？我们为什么要用黄芪桂枝五物汤和四味健步汤以及乌头汤呢？因为1号方麻黄附子汤也好，桂枝去芍药汤也好，这两个合方的应用，它的主攻方向就是镇痛，温热的药物镇痛效果比较迅速，但是维持时间不会特别长久，因为这种药来效快去的也快。那么如果我们想继续发挥它的疗效，并且让疗效持久，同时从疾病的根本上去解决问题，就必须要去促进它的动力，增加肌肉的张力，增加血容全面的改善血循环，才能促进细胞和组织的修复，所以就引发另一个组方思路，这就是用黄煌老师的验方黄芪桂枝五物汤合方四味健步汤和乌头汤，因为这两张方子特别是前两张，常常用于糖尿病下肢神经病变和周围血管神经病变，我们把它移用于此的目的就是促进动力的同时扩张血管，保护血管内皮，促进组织修复。乌头汤的作用，我们看《金匮要略》的原文，“病历节，不可屈伸，疼痛”它就是用于这个灸刺不能止，医所不疗这种剧烈的疼痛，他的镇痛疗效是很好的。这个是第二张方子的思路。
那第三张方子，我们用了四逆汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤合活络效灵丹去丹参，这个立方的思路是什么？当归四逆和吴茱萸生姜汤这个方就是用于“内有久寒者，脉细欲绝者”。那所谓的脉细欲绝指的是他在营养不良的基础之上同时有末梢循环的不良，而且同时又受寒。因为脉细代表两个方面的问题。首先，寒主收引，受凉了脉管收缩医生切到的脉象“细”，血循环不良导致手脚凉，再者，张仲景为我们描述了“内有久寒”导致的“脉细欲绝”的问题，其实就是告诉我们由于人体内部因素即体能的不足、物质基础匮乏造成的血供不足而产生的“脉细”；这两个方面就是一个“病的问题”，一个“人的问题”。当归四逆加吴茱萸生姜汤就能够一方面解决“病的问题”，也能解决“人的问题”。但是这个方子解决人的问题的占比不不够，所以我们要加四逆汤，四逆汤里边是用了干姜和附子，同时又重用了甘草，那甘草在这里重用，甘草是糖皮质激素，能够促进他这个疗效的发生，修复血管内皮及黏膜。
如果把这个四逆汤叫做整体疗法的话，那么当归四逆加吴茱萸生姜汤它就是偏于局部疗法，它改善局部的血供，但它对整体的疗效就差，这时再加上四逆汤就比较全面。因为两个方子各有所长，四逆汤虽然对整体的疗效很好，但他对局部的供血是不够专一的。两个方子合起来就是强强联手。那么这个思路来源于谁呢？来源于上海的周围血管病专家奚九一先生的思路。
活络效灵丹又是出自何处？这是张锡纯先生的名方，后来被朱进忠非常广泛的应用于临床治疗腰椎间盘突出症等剧烈的肢体疼痛。
这里为什么要去丹参呢？因为丹参是“寒性”的药物，我们不想因为这个“寒”而影响温热药物的发挥。
这就是我们了这三个方子的用药思路。我们要总结几个经验。
第一个我们就是结合了刘沛然《细辛与临床》，在第一张方当中用了大剂量的细辛，我们发现细辛对于剧烈的疼痛必须大剂量使用。刘沛然先生他最高剂量可以达到150g一剂。细辛的水剂煎服对于人体是没有害处的，因为细辛的毒性成分是黄樟醚，是一种挥发油，它经过高温煎煮后毒性成分已经挥发，毒性大减对于人体的影响已经很小，所以煎煮细辛需要开盖煎煮，有利于挥发油的挥发。对于如此剧烈的疼痛，如果不用大剂量的细辛，采用如此大刀阔斧的方法是难以达到镇痛的治疗效果的。临床事实证明这个效果确实是很好，而且没有毒副作用。
第二个亮点，就是我们吸取了门纯德先生的联合方组法。这个联合方组它有很好的一个梯次配置，能够步步为营。就是说我们如果单纯的用一个方子去解决问题的话，对于如此复杂的情况就有点儿捉襟见肘，力量不足。那么我们采取两个方组，就是一个方子解决一个问题，另一个方子解决另一个问题。第三个方子再解决一个问题，他们从不同的侧面不同的角度来去完成共同的目标。
如此配合，它的疗效就会1+1+1大于3或者大于4。那为什么我们不把它合在一起呢？这就回到了我们中医的方药组方应用的问题，当我们合方的时候，如果方当中的药味太多，它的主攻方向不够明确，它所解决的问题有时会互相掣肘，失去方向，针对性不强反而使疗效下降。这就是为什么伤寒论等经典的中医用药。可以一剂知，二剂已。原因在于经方的组方用药药味比较少，针对性非常强，目标非常明确，才会有这个效果。而我们现在这种用法就是避免了大复方配合在一起，然后导致主攻方向不明确，引起疗效减退的一个弊端。
【编者按】
本案的细辛超过药典规定的剂量，读者不可依葫芦画瓢。但所谓的“辛不过钱”的说法是有争议的。详看人民卫生出版社出版的《细辛与临床》（刘沛然著）。
以下摘自刘沛然书中的序言：夫医者，医也；药者疗也。.......药量者犹良将持胜敌之器如关羽之偃月刀孙行者之千斤棒也。除性能外量宜应症而战疾，不善用而无验，反贻误战机。
细辛量之误，非神农方书，亦非传写浸久朱墨错乱之所致，乃宋朝陈承《本草别说》附记之文章，实为虚造诈谖，遂令后世览之者憾哉!......
细辛之于临床，自宋以来，其量一直被压抑，效能被囚禁，功能无所张。五十多年来吾总觉细辛之量被限，实在冤枉。故始终有个报负决心将其效能开拓出来，使之造福于民。余曾.......
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