■老年患者多有合并糖尿病、高血压等基础疾病，术前需要完善相关检查，并最好调控血压为140/90mmHg、血糖为10mmol/L以下，以更好地适应麻醉与手术，必要时可以请心内科、内分泌科会诊。
■入院时常规行镇痛、抗凝、雾化及功能锻炼等处理，并完善相关检查，降低心肺并发症及血栓形成等发生率。
■术前X线片包括正位片及侧位片，详细观察小转子部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小，侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，同时测量健侧片了解正常股骨颈干角、髓腔大小及骨质疏松情况以确定术中所需的股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）情况。
■由于受各因素的影响，手术时机的选择存在一定的争议，有研究表明老年髋部骨折后早期手术可明显降低术后并发症及1年内死亡率，这种优势在80岁以上患者尤为明显，故认为对全身情况稳定患者，宜在入院当天进行手术。
■也有研究显示，老年股骨转子间骨折患者在骨折后4d内无论行急诊手术还是延迟手术，预后都无明显差异，并且认为高龄患者术前应对其内科疾病进行治疗和护理使身体状况有所改善后手术，但不能超过4～5d，否则有不利影响。
■我们认为，高龄患者术前必须进行全面系统的检查，及时发现和很好地控制基础疾病，并综合评估手术与麻醉的风险。对于无内科疾病或内科疾病较轻者，最好在48h内尽快完成手术；对于内科疾病较重、手术风险相对较大者，需进行内科调整，病情允许后尽快手术，但一般不超过5d；对于基础疾病严重、手术麻醉风险大者，需与患者家属充分沟通病情，同时考虑放弃手术治疗。
1、骨折的复位：
（1）闭合复位与切开复位
■闭合复位对骨折区域破坏较少，不影响血运和软组织，但需要较高的骨折复位技术和手术室条件才能实现良好的解剖复位。
■对于小转子分离时，需要根据内侧壁是否稳定而决定复位固定，如果失去稳定性且复位困难则需要切开复位固定；对于骨折线累及小转子下方的粉碎性骨折，术前需要预备复位钳、骨钩等工具辅助复位；对于合并大转子冠状面骨折时，术前通过克氏针对骨折块进行临时固定后再置入导针。
■切开复位虽然适合对骨折块的解剖复位，但不可避免会有较大的血运破坏，同时对患者损伤大、出血多，影响骨折愈合并增加并发症的发生率。
■我们既往采用“3-2-1”体表定位法结合小切口辅助复位基本能够达到复位的标准且术后并发症相对较低（图1），因此，我们认为尽量采取闭合复位，对于部分闭合复位不满意者可以采取小切口辅助复位的方法（图2）。
图2 小切口辅助复位法
●下肢牵引中立位确定三条纵轴线，即①力线轴：腹股沟韧带内1/3点与髌骨中点连线；②前外侧辅助切口轴线：正常髂前上棘点与髌骨外侧沿连线；③切口轴线：股骨侧方正中线。
●进针点切口定位：即在髂前上棘垂线与股骨侧方正中线交点为中心稍偏后斜15°画一长3cm的标志线。
●螺旋刀片切口定位：即以手术者的拇示指张大宽度来确定，示指上触髂前上棘向下张开拇指，拇指与股骨侧方正中线交接点为螺旋刀片斜向上进入点，以此交点为中心点水平画一长2cm的标志线。
（2）复位的评价
■一般认为，复位良好者正位像上显示内翻不超过5°，外翻不超过20°，侧位像成角小于10°，同时内侧骨折块移位不超过5mm（图3）。
图3 髋关节内外翻的简易判断方法
■判断旋转移位时可在透视下先将股骨髁调整至水平位置，再投照股骨近端标准侧位影像，即可获得真实的前倾角（图4）。
图4 股骨近端投照位置图
■目前也有部分医师通过股骨近端内侧皮质是否支撑来评估骨折端的稳定性，其中股骨转子间骨折的远骨折端内上缘突向近侧骨折端内缘的内侧为阳性支撑，能限制骨块沿拉力螺钉轴线向外侧的过度退缩；近侧骨折端的内下缘突向远骨折端内上缘内侧的为阴性支撑，不能阻挡骨块退缩滑动，属于不稳定型（图5）。
图5 股骨近端内侧皮质评估骨折端稳定性a.阳性支撑；b.阴性支撑
2、插入主钉导针：
■使用牵引床时，使患者上半身尽量偏于健侧、髋部尽量偏于患侧，同时尽量内收患肢可方便插入主钉导针。
■当骨折经过进钉点时需要施加一个向内的力量来维持复位，否则容易造成大转子部位的骨折再次移位。
■在插入主钉导针时要使患肢内收15°～20°，同时持钻手尽量贴向患者胸壁可以保证导针位于髓腔内，否则极易于股骨内侧小转子处穿出。
■进针点偏内会造成髋外翻，偏外会出现髋内翻，进针点靠后也会出现后方皮质分离、前方嵌插而出现骨折复位不良或再移位。我们认为，最好以股骨大转子顶点稍偏外侧0.5cm的前1/3与后2/3交界处为进针点。
■选择正确的进针点插入髓内钉的导针并不确保能正确地扩髓通道，因为在近端扩髓时由于软组织的阻挡可能会使扩髓通道的中心外移，从而导致髓内钉插入困难。因此，我们认为在扩髓时可以将扩髓钻的尖端推向内侧施压，同时使用扩髓钻于开口处充分打磨为髓内钉插入提供足够的空间。
3、主钉的置入：
■PFNA主钉应该轻轻旋入或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。
■透视像上要保证颈干角大于130°，否则需要退出导针，重新复位后再插入主钉并稍稍外展患肢，注意需要避免出现髋内翻以引发切割的并发症。
4、螺旋刀片的置入：
■在打入导针及螺旋刀片的过程需要保持牵引状态，避免复位的丢失（图6）。
图6 骨折端复位的丢失
■导针在正位片上应当平行于股骨颈轴线并且位于股骨颈长轴偏下的位置，侧位片上导针应平行于股骨颈轴线。
■测量导针深度后打入的实际螺旋刀片长度应为实际深度减去5～10mm。
■打入螺旋刀片后可以根据骨折端的间隙及离股骨头软骨的距离选择是否加压。
5、交锁螺钉的置入：
■一些加长型PFNA尾端设计有两枚交锁螺钉，同时锁定会增加内固定的稳定性，但也产生更大的应力集中，因此一般较少行两枚交锁螺钉固定。
■对于稳定的转子间骨折可以采取动力锁定远端螺钉，对于不稳定的转子间骨折可以采取静力锁定，另一钉孔旷置以减少应力集中。
6、操作要点及注意事项：
■大转子顶端粉碎但顶端中央无骨折线则要向远侧延长切口，临时复位固定大转子后插入导针及扩髓，否则插入主钉后可造成主要骨折块的复位困难。
■若骨折线延伸至小转子下方，PFNA应选用加长型主钉，否则易出现内固定不牢靠，骨折端不稳定，发生骨折延迟愈合或不愈合，同时应力集中区域和主钉尾端距离过近可能会出现主钉尾部周围骨折。
■尽量在闭合复位满意后开始手术，如果在开口时检查发现复位不满意，则需要查找原因并使用辅助手段进行复位，只有复位满意后才可开口、扩髓，否则插入主钉后发现不理想就很难调整。
■入钉点偏外时置入主钉不仅可导致复位丢失、出现髋内翻，而且置入股骨头的螺旋刀片位置将偏高，增加螺旋刀片切割的风险。
■主钉的导针位置尽量在髓腔中间，不要紧贴一侧皮质，否则容易造成扩髓时骨皮质丢失过多及主钉插入困难。
■老年人大多肌肉松弛，牵引力量过大会导致骨折端分离，从而影响骨折愈合，因此，在主钉穿过骨折端后应适当放松牵引，避免骨折端分离。
■瞄准器把持下徒手置入主钉，动作轻柔防止骨折进一步移位及医源性骨折，若复位欠佳可用克氏针撬拨复位固定，同时注意防止股骨头颈部旋转移位。
1、踝关节主动锻炼：
用力向下伸足部尽量使踝关节伸直，保持3～5s后用力将足背屈（钩脚）再保持3～5s，每天做4～5次，每次10～20个，如此反复练习，主要有增加肌泵及股静脉流速的作用，也有利于下肢静脉的回流，可有效地预防深静脉血栓形成（图7）。
图7 踝关节主动锻炼
2、股四头肌等长性锻炼：
从手术后第一天起就要开始进行股四头肌的等长运动，这种锻炼方式最好在手术前就指导患者掌握。如果刚开始练习的时候不容易找到肌肉收缩的感觉，可以在膝关节下面垫一个小毛巾卷，这样在收缩肌肉的同时有个伸膝向下压毛巾卷的动作趋势，就能很容易找到感觉。锻炼时用尽可能大的力度绷紧肌肉5s再放松算1次，每小时做50～100次，争取达到每天1000次。
3、股四头肌等张收缩训练：
术后常用方法为床边坐位锻炼方法，具体为坐在床边双小腿自然垂下及双小腿伸直并缓慢落下，同时注意在双小腿伸直时尽量保持10s，放下休息2～5s，每种动作做5～10次，每天分上下午各做1次，肌肉力量增强后可加快频率并可在足踝处放置重物强化锻炼，但是运动不宜剧烈以避免引起疼痛（图8）。
图8 等张收缩运动
4、三点式或五点式支撑抬臀训练：
患者用双手支撑床面，用健侧腿蹬床面，抬高上身及臀部称之为三点式；用双肩、双肘关节及头部作支撑，将整个上身及臀部抬高称之为五点式。每次至少抬高15s，每2h做一次，可有效预防压疮，并锻炼了相应各关节的活动及相应肌肉的肌力。体质弱及肥胖患者可由他人用手托起腰臀部给予帮助，并按摩骶尾部促进血液循环，也可两侧交替垫软枕达到解除骶尾部皮肤受压的目的（图9）。
图9 三点式抬臀训练
5、引体向上运动：
患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下。这种方法可以减少老年患者肺部感染、肌肉萎缩、关节强直等并发症的发生，一般分别于上午、下午及睡前各做一次，每次10min，每分钟活动3～5次（图10）。
图10 引体向上运动
本文来自《老年髋部骨折
本文来自《老年髋部骨折围术期管理与手术治疗作者：林焱斌 陈晓梅》仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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