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编者按
本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第29章Musculoskeletal Health and Functional Capabilities in Older Adults。本章讨论了主要的骨科疾病以及它们对老年人、家庭、社会工作者和其他与他们一起工作的医疗保健专业人员带来的挑战。为可能与患有骨科疾病的老年人以及有跌倒、骨折和关节置换风险的老年人一起工作的社会工作者提供建议。
这是社论前沿第S1560次推送
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老年常见骨科疾病和跌倒的影响
01
骨质疏松
骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，其特点是骨量低，骨组织退化，骨脆性增加，易发生骨折。估计有1000万人患有骨质疏松症（国家骨质疏松基金会，2007年）。每年有超过200万例骨质疏松性骨折，总计1700万例接受治疗（Burge等人，2007）。通常情况下，个体会遭受额外的骨折。年龄、低钙摄入、家族史、维生素D缺乏、男性性腺机能减退、炎症性疾病使用类固醇、酗酒、吸烟和糖尿病都会增加患骨质疏松症的风险（Moyad，2003）。
尽管骨质疏松症在历史上一直被认为是“老年，白人，女性”疾病，但仍有100到150万非洲裔美国妇女患有骨质疏松症。非洲裔美国人和白人妇女有类似的骨质疏松危险因素，但是，非洲裔美国妇女接受筛查和接受适当治疗的可能性较小。关于非裔美国人社区和医生对骨质疏松症的患病率和危险因素的误解可能是造成这种医疗保健差异的原因（Curtis等人，2009）。
同样，人们也开始意识到男性骨质疏松症；大约200万50岁及以上的男性患有骨质疏松症（Campion&Maricic，2003）。从长远来看，男性一生患前列腺癌的风险低于其患骨质疏松性骨折的风险（Seeman，2004）。尽管男性骨质疏松性骨折的风险比女性低，但男性的死亡率更高（Seeman，2004）。此外，还没有进行关于男性骨质疏松症治疗方式的大型国家研究（Herrera等人，2012）。美国医师学会声称，男性骨质疏松症的诊断、治疗和研究严重不足（Qaseen等人，2008）。漏诊和治疗不足可能是由于医生之间缺乏沟通，对骨质疏松症在老年男性和绝经前妇女中普遍存在缺乏认识，以及处方骨质疏松症药物的不良反应（Neuner，Zimmer&Hamel，2003）。需要鼓励老年人和他们的护理者提倡骨质疏松症检测。但是许多老年人并不知道他们患骨质疏松症的风险。
骨质疏松症是一种较易预防的疾病。钙、维生素D补充剂和运动已被证明在维持骨骼健康方面是有效的。Bone Builders是一个预防骨质疏松症的锻炼项目，依靠轻度的体重训练来增加肌肉力量和骨密度。平衡训练是课堂教学的重要组成部分。骨骼构建器的设计目的是预防甚至扭转骨质疏松症，同时改善平衡，防止摔倒和骨折，提高能量水平和幸福感。每周关于骨质疏松症相关健康话题的讨论是一项教育内容。许多社区的课程通常由退休和高级志愿者计划、地区老龄化机构或当地医疗机构组织开展（Thompson&Kaye，2013）。
骨质疏松症的激素替代疗法（HRT）不再被推荐，因为妇女健康倡议报告了HRT与各种癌症之间的有相关性（Zarowitz，2006）。激素替代疗法已被证明能增加骨密度，降低骨折风险。即便如此，HRT的风险和益处应该由考虑这种治疗的患者来权衡。
02
关节炎
关节炎和类风湿性关节炎都与关节僵硬、肿胀和疼痛有关。关节炎是老年人最常见的自我报告疾病。据估计，美国有5000万成年人患有关节炎，预计到2030年将有6700万成年人患有关节炎（Cheng、Hootman、Murphy、Langmaid&Helmick，2010；Hootman&Helmick，2006）。关节炎的高患病率与年龄、低教育程度、女性、肥胖和吸烟有关（Cheng等人，2010）。
关节炎是中老年人致残的主要原因。关节炎患者有不同程度的行走、举重和携带物品、爬楼梯和一般维持家庭生活的困难。关节炎始终与功能下降风险增加和功能改善机会减少相关（Porell&Miltiades，2001）。与关节炎相关的残疾随着年龄、肥胖、生活方式选择（如吸烟、酗酒、缺乏锻炼）而增加。
由于关节炎相关的疼痛，许多老年人避免社交和体育活动。毫不奇怪，抑郁症在关节炎患者中相当普遍（Sheehy，Murphy，&Barry，2006）。其他健康风险包括依赖性增加、健康状况不佳、关节活动丧失，从而降低生活质量（Penninx等人，2001）。不幸的是，一半的关节炎患者认为关节炎相关症状是衰老的正常部分。
自2007年以来，一直有试图通过《关节炎预防、控制和治疗法案》，该法案在一定程度上支持国家关节炎预防计划。大多数患有关节炎的老年人不参加自我管理计划，尽管有证据表明这些计划是有效的。自我管理计划旨在通过教育、自我管理原则、锻炼、心理支持、行为目标设定和改善与健康提供者的沟通，使个人能够管理自己的健康状况。参与自我管理项目的个人的抑郁、焦虑、疼痛和残疾症状减少（Nuñez，Keller&Der Ananian，2009）。在社区环境中提供自我管理支持，社工是重要的团队成员，他们指导案主，将案主与所需服务联系起来，并提高案主自我管理。
运动疗法是维持老年关节炎患者身体机能的重要手段。太极拳（Gallagher，2003）、有氧阻力训练（Penninx等人，2001）和健身步行（Hughes等人，2004）都显示出减少关节炎相关疼痛和僵硬的前景。事实上，相信自己能控制运动行为的女性确实有更高水平的功能表现（Gaines、Talbot&Metter，2002）。关节置换术是治疗骨关节炎晚期疼痛的有效方法。
03
髋关节骨折
2007年，有531000名65岁及以上的成年人因骨折住院，近50%为髋部骨折（Hall、DeFrances、Williams、Golosinsky和Schwartzman，2010）。到2030年，髋部骨折的数量预计将增至289000例（Stevens&Rudd，2013）。由于人们对骨质疏松症的认识和医疗水平的提高，老年妇女髋部骨折预计会减少；但是，男性髋部骨折预计会增加52%（Stevens&Rudd，2013）。大多数髋部骨折患者不能恢复骨折前的活动水平（Kempen、Scaf Klomp、Ranchor、Sanderman&Ormel，2001）。死亡率也很高；髋部骨折的老年人的死亡率是同龄人的2-3倍（Farahmand，Michaëlsson，Ahlbom，Ljunghall，&Baron，2005）。
目前，70%的髋部骨折是女性（Stevens&Rudd，2013）。男性发生髋部骨折的可能性比女性小，因为年龄和性别是关键的因素（Walter，Lui，Eng，&Covinsky，2003）。其他因素包括白人种族、认知能力下降、迁移困难、日常生活活动受限和下半身活动受限（Walter等人，2003）。能够独立行走的疗养院居民更容易发生髋部骨折和跌倒（Cesari等人，2002；Gregg、Pereira&Caspersen，2000）。这给照顾者带来了挑战，他们必须平衡老年人的自主权和创造安全环境。
髋部骨折的平均住院时间为一周。中风史、肾衰竭和延迟手术都会增加住院时间（Brown，Olson和Zura，2013）。40%的髋部骨折患者被安置到疗养的地方；一年后，25%到33%的患者仍接受长期护理（Magaziner等人，2000）。在大约8周的康复期后，不在疗养的地方老年人出院回家。此外，骨折前较高水平的功能影响恢复（Hawkes, Wehren, Orwig, Hebel, & Magaziner, 2006）。抑郁、焦虑和疼痛是康复的障碍（Oh&Feldt，2000）。有认知障碍或并发症的老年人功能恢复有限（Hawkes等人，2006；Wang和Emery，2002）。有多种干预措施可预防髋部骨折。在疗养院使用髋关节保护器可以减少髋部骨折的发生率（Meyer、Warnke、Bender和Mühlhauser，2003）。增强肌肉、改善平衡和步态稳定性的运动可减少摔倒和髋部骨折（Wolf等人，2003年）。通过补充钙、维生素D和营养增加骨密度也可以减少髋部骨折（Woolf&Akesson，2003）。
04
跌倒
鲁宾斯坦（2006）估计，65岁及以上的人中有40%经历过跌倒；3%住院治疗，其中50%在一年内死亡。环境、身体和心理因素的结合会增加跌倒的风险。可改变的危险因素包括下半身无力、步态和平衡困难、视力差、并发症和家庭中的危险危害（Rubenstein&Josephson，2006）。年龄、白人种族、跌倒史、失禁和独居也会增加跌倒风险（Ganz、Bao、Shekelle&Rubenstein，2007；Yamashita、Jeon、Bailer、Nelson和Mehdizadeh，2011）。对于年龄最大的老人，男性，健康状况不佳，使用辅助设备进行走动，中风史，饮酒和高体重指数都会增加跌倒风险（Grundstrom，Clare，Guse&Layde，2012）。
跌倒会对健康造成严重后果。2006年，有210万老年人因跌倒而急诊；30%的人入院接受进一步护理，平均住院5天（Owens、Russo、Spector和Mutter，2009）。41%有骨折；最常见的（15%）是上肢骨折（手臂），其次是髋部骨折（12%）（Owens等人，2009）。大多数老年人在1年后出现与跌倒有关的骨折和其他损伤，但尚未恢复到所有功能水平（Kempen等人，2003）。
多方面的干预方法是预防跌倒的最有效方法。强调平衡，力量训练，柔韧性和耐力的多成分运动计划已表明可以减少跌倒的比率（Karlsson，Vonschewelov，Karlsson，Cöster&Rosengen，2013）。太极拳是最有效的运动之一，可以提高自我效能，降低跌倒的风险和恐惧感（Wolf等人，2003）。与普遍的看法相反，步行计划似乎并没有降低跌倒的风险（Gillespie等人，2012）。
意外跌倒占所有跌倒的25％至45％，是由于环境危害而发生的，例如地板垫松动，照明不足，混乱以及没有扶手（Rubenstein＆Josephson，2006）。改变家庭危害因素可以有效地减少主要受家庭约束并且可能遭受视力丧失的高龄老人的摔倒（Gillepsie等人，2012）。药物审查可以识别与多药治疗，精神药物的使用以及头晕等潜在副作用有关的风险，也可以降低跌倒的发生率（Karlsson等人，2013）。其他有效的干预措施包括评估鞋类和减少冰冷多雨条件下的户外活动（Gao＆Abeysekera，2004；McKiernan，2005）。对个人协助服务的需求未得到满足，这与摔倒有关（LePlante，Kaye，Kang&Harrington，2004）。重要的是要鼓励老年人去看病，尤其是与跌倒有关的健康状况的医疗保健提供者。还应鼓励老年人在饮食中补充钙和维生素D以保持骨骼健康。
对老年社会工作实践的启示
疾病预防和健康促进是各级专业社会工作实践的功能。社会工作者的态度取向和技能倾向于对生理和心理健康方面，包括围绕肌肉骨骼健康和功能挑战，这些挑战面临着不同性别、种族、民族、国籍、性取向和年龄的不同人群。直接服务（微观实践）社会工作者通常注重通过抑制风险和促进健康行为（包括适当的营养和锻炼）来促进自助策略，这反映了该行业对整体福利的重视，而不是局限于狭隘的医疗问题（Dhooper，2012）。社会工作者也很善于提高人们对卫生教育和处理卫生风险的干预措施领域现有社区资源的认识。他们在信息收集和传播方面的技能得益于社会工作者有效地履行职能。
老年社会工作者通常是多学科小组的成员，这些小组解决身体虚弱的老年人在医疗、心理和功能方面的局限性，以便制定护理计划。当为患有肌肉骨骼健康问题的老年人提供服务时，社会工作者将受益于对骨科疾病、损伤和程序的基本了解，包括伴随症状和可用治疗，以及他们作为医疗团队成员的角色。他们应保持或直接接触拥有必要医疗和转诊资源的其他人，以便组织复杂的病例管理过程，并确定有长期护理要求和患有功能损害的老年人的最佳安置。老年病患者管理者经常协调干预策略，影响老年人健康的社会、经济、环境和精神因素，并跟踪监测患者的进展。了解骨科疾病和状况带来的多重问题，将使社会工作者能够有效地帮助老年人尽可能长时间地保持健康、独立和积极的生活方式。
在中级（组织）实践层面，社会工作者通常会在其发展的各个阶段，包括规划、设计、资源采购、实施、行政和管理、营销和评估，利用其专业知识来影响健康促进干预措施。最后，宏观（政策层面）实践社会工作者是自然的催化剂，他们经常处于有利地位，主张各级政府改变影响个人和人口健康的法律和法规。他们还可以进行研究调查，以确定特定形式的健康促进和疾病预防方案的功效。社会工作教育者和培训者的战略定位是分享循证实践，将概念原则转化为有希望的实践，并帮助其他人在健康促进和疾病预防领域获得关键的应用技能、知识和知情行为（Dhooper，2012）。
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