糖尿病导致肾脏功能不全：专家团队的精彩病例讨论

这次讨论的病例：李先生，47岁，主诉“间断多饮、多尿7月，伴双下肢麻木1月”，2019年11月2日就诊于兰州瑞京糖尿病医院。

现病史

患者于入院前7月，无明显诱因出现双眼视物模糊，视近物困难，无复视、黑曚及飞蚊症；当时有明显口渴、多饮（每天饮水3000ml）、多尿（24小时尿量2800ml），无眼干及进干食困难。同时伴有消瘦、乏力，7月内体重从60公斤降到45公斤。无恶心、呕吐、腹泻、黑便，无发热、咳嗽、胸腹疼痛。就诊于“甘肃省中医院”，行相关检查，诊断为“2型糖尿病”，间断口服“盐酸二甲双胍 0.5g 3/日、阿卡波糖片 50mg 3/日”降糖治疗，期间未严格饮食控制及运动疗法。

1月后就诊于甘肃省中医药大学，门诊查空腹血糖15.19mmol/L，餐后2小时血糖 18.75mmol/L；糖化血红蛋白 12.9%；查眼底示：双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期，建议患者住院治疗，未引起患者重视；自行调整口服药物为“消渴丸5粒 3/日”降糖治疗；未规律监测血糖。

本次于入院前1月，出现双下肢麻木，无蚁行感及间歇性跛行、腰腿部疼痛及活动困难；为进一步诊治就诊于我院，测空腹血糖10.2mmol/L；以 “2型糖尿病伴慢性并发症”收住。

发病以来精神、睡眠尚可，有视物模糊；胸闷、气短、头痛、头晕。咳嗽、咳痰；无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、恶心、呕吐，无发热、流涕等症状。食欲佳，大便正常，小便有泡沫，近期体重明显减轻，双下肢轻度水肿。

20年前确诊“高血压病”，间断口服吲达帕胺 2.5mg 1/日，血压最高180/100mmHg，未监测血压。

既往史

结肠癌术后半年（具体手术不详），术后未放疗及化疗，未定期复查；术前已经出现肾功能不全（具体数值不详）。无“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史

个人史：生长于原籍。无长期外地久居史。吸烟史30年，20支/日，无饮酒史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活中有无其它特殊嗜好。

• 婚育史：适龄岁结婚，生育1女，爱人及女儿均体健，家庭关系和睦。
• 家族史：父母已故，父亲患有糖尿病；兄弟3人，2哥哥，其中1哥哥因脑梗塞已故，1哥哥体健，否认其他遗传病家族遗传史。

体格检查

辅助检查

心电图

心电图诊断：

窦性心律

心电轴左偏

ST-T波异常改变

眼底检查

双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期，黄斑水肿。

腹部彩超

肝脏、胆囊及但道系统、胰腺、脾脏、双肾未见异常。

双下肢彩超

双侧股总、股浅、股深、腘、胫前、胫后、足背动脉二维、彩色血流及频谱形态未见明显异常。

肌电图/诱发电位

双侧腓总神经潜伏期延长，波幅减小，传导速度减慢，为周围神经病中度病损。

定量感觉测定

16-24之间，患者深感觉减弱，双侧跟腱反射及膝腱反射正常，发生神经溃疡为中度病损。

临床诊断

1、2型糖尿病伴并发症

• 糖尿病肾病Ⅴ期
• 肾功能不全
• 糖尿病周围神经病变
• 双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期、黄斑水肿

2、高血压病3级(很高危)

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、低蛋白血症

5、贫血

6、结肠癌术后

治疗方案

• 改善微循环：血塞通注射液 400mg 1/日。
• 抗氧化治疗：硫辛酸注射液 0.6g 1/日。
• 保护眼底：羟苯磺酸钙分散片 0.5g 3/日。
• 保肾：尿毒清颗粒 5g 4/日、复方a-酮酸片 6片 3/日。
• 降压：硝苯地平缓释片 20mg 1/日。
• 扩冠：复方丹参滴丸 270mg 3/日。
• 降糖：谷赖胰岛素12u为基础量持续泵入，三餐前追加量各为4u于餐前泵入。

血糖监测

出院治疗方案

• 营养神经：甲钴胺片 0.5mg 3/日。
• 保护眼底：羟苯磺酸钙分散片 0.5g 3/日。
• 保肾：尿毒清颗粒 5g 4/日、复方a-酮酸片 6片 3/日。
• 降压：硝苯地平缓释片 20mg 1/日。
• 扩冠：复方丹参滴丸 270mg 3/日。
• 降糖：速秀霖25 早16u 晚10u于餐前皮下注射。
• 上级医院肾病科进一步诊治。

护理卫教

七项行为评估

AADE评估存在的问题

卫教计划

• 高低血糖的认识、处理及预防;
• 相关危险因子筛查;
• 配对血糖监测;
• 运动指导;
• 心理指导;

1

卫教一：高血糖的处置及预防

• 休息
• 查找可能引起高血糖的原因
• 神智清醒者，多摄取水份
• 经常监测血糖(至少4小时1次)
• 持续高血糖应马上就诊

2

卫教二：低血糖的认识、处理及预防

• 低血糖的症状
• 发生低血糖时的处理方法
• 针对该患者做的预防措施

3

卫教三：药物

4

卫教四：血糖监测

• 掌握血糖监测的重要性
• 掌握血糖仪使用的技巧：采血部位、试纸的保存、血糖值误差的原因
• 行为目标：出院后一周内血糖每天监测5次，空腹+三餐后+睡觉前
• 定期复查：告知出院后第一次复查的时间、项目及重要意义

5

卫教五：运动指导

运动注意事项及禁忌症：

• 当血糖超过16.7mmol/L，尤其是尿酮体阳性不宜运动.
• 当血糖低于4.0mmol/L，暂时不宜运动，应待血糖平稳后再运动.
• 合并未控制的高血压，血压超过180/120mmHg，应待药物治疗血压平稳后再运动
• 合并严重糖尿病肾病，应咨询医生后选择合适的运动.
• 合并严重眼底病变，检查提示有眼底出血者，应咨询医生后选择合适的运动。

6

卫教六：足部护理卫教

• 说明足部护理的重要性
• 告知要合理选择鞋袜
• 教会具体护理足部的方法及注意事项
• 指导一旦出现伤口，不可大意，应及时来院就诊
• 说明糖尿病足给患者带来经济，精神上的负担

7

卫教七：心理指导

• 耐心听取患者倾诉，讲解并发症危害，正确认识糖尿病，增加患者对恢复疾病的信心。
• 建议患者多与糖友交流，参加糖友组织的活动。

卫教前后的行为改变

患者微信回复血糖情况

追踪结果

患者了解如何预防低血糖的发生及处理;

• 患者可自行监测血糖，并记录;
• 根据医嘱按时检查和复诊;
• 有特殊的情况可以与卫教人员及时进行沟通。

营养养卫教

基本情况

血糖监测

饮食指导