作者：张峰，姚建，山东省医学影像学研究所MR室
甲状腺疾病是内分泌系统的常见病，发病率呈逐年上升趋势，根据《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》数据显示，甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减低（甲减）、甲状腺结节患病率分别为1.3%、6.5%、18.6%，其中甲状腺结节中5%～15%为恶性，即甲状腺癌。因此，甲状腺结节的早期定性、定位诊断对其治疗及预后有着极为重要的意义。不同的影像学检查方法各有优势及不足，针对不同病变选择相应的影像学检查能有效提高检查的准确性，降低检查成本，为临床诊断提供可靠依据，本文对甲状腺结节的影像学检查进行综述如下。
1.超声对甲状腺结节的诊断价值
超声是常用的甲状腺疾病筛查手段，较早应用于甲状腺疾病的检查中，可敏感发现甲状腺结节，较准确评估结节的部位、大小、数目，以及鉴别甲状腺良恶性病变。随着高频超声探头的不断发展，以及各种先进计算机图像处理技术的开发应用，超声对甲状腺显像的分辨力越来越高，现已成为甲状腺疾病首选的检查方法。
1.1常规超声检查（二维超声、彩色多普勒超声）
常规超声主要根据甲状腺结节内部回声的均匀性、结节形态是否规则（包括纵横比）、边界是否光滑、有无包膜等对结节的性质进行判定，通过彩色多普勒超声可探及结节内部的血供情况。此外，超声对结节内钙化较敏感，通过钙化的形态能够提示结节的性质。恶性结节表现为结节呈实性，内部回声多不均匀，纵横比大于1（高度怀疑为恶性），边界不规则、毛糙、血供丰富，可伴微小钙化（细沙样钙化）及周围淋巴结肿大。良性结节边界清，内部回声均匀，形态规则（多为椭圆形），液化所占比例较大，钙化灶常>2mm、粗大、均一，呈片状、环状、弧状强光团。文献报道，良性病钙化率在6%～14%，多为粗大钙化；微钙化诊断甲状腺癌的特异性为83.0%～90.3%，对乳头状癌则可达93%～95%。
若超声发现病灶周围淋巴结肿大（直径≥1 cm），且有上述恶性肿瘤征象时，高度提示淋巴结转移。Cho等通过对甲状腺癌研究发现：颈部淋巴结有较高的早期转移率，因此对可疑甲状腺癌患者应行颈部淋巴结检查，其也应作为甲状腺检查的常规部位。彩色多普勒超声图像中大部分恶性结节的血供十分丰富，但部分良性结节（如腺瘤）内部血供也十分丰富，较难鉴别。二维超声与彩色多普勒超声结合，大大提高了临床诊断阳性率，对甲状腺结节良恶性鉴别及早期筛查有重要意义，但仍需结合其他检查。
1.2超声造影
超声造影是近年来的研究热点，其利用对比剂进入结节内微循环血管产生对比，充分显示肿瘤血管，了解肿瘤内血供情况，根据不同性质结节灌注的改变，判断结节性质。大部分研究表明，甲状腺恶性结节强化曲线多表现为快进快出、高增强为主的特点，良性结节多表现为快进慢出的特点。但部分学者认为恶性结节均表现为快进，也可出现快出或慢出，良性结节则表现为慢进慢出、低强化特点。也有文献报道，甲状腺结节的造影曲线与结节的良恶性并无相关性，而峰值强度在鉴别良恶性结节中具有重要意义。甲状腺造影目前尚无统一的诊断标准，有待进一步大样本研究，但其对甲状腺结节良恶性的判断有一定辅助作用。
2.CT对甲状腺结节的诊断价值
因甲状腺组织含碘量高，与周围组织密度对比差异较大，CT能较好显示甲状腺的组织轮廓及内部细微结构变化，在甲状腺术前定位及定性检查方面有诸多优势。
2.1常规CT扫描
CT平扫对良恶性结节的大小、数目、形态、纵横比、密度、边界及与正常组织的解剖关系显示清晰。钙化灶位置、大小及有无细沙样钙化对甲状腺良恶性评价有较高的敏感度。一些学者认为细沙样钙化常为甲状腺癌的特征性表现，发现细沙样钙化应首先考虑为恶性结节，尤其是甲状腺乳头状癌。此外，通过观察甲状腺周围有无淋巴结转移，能够较好区分结节的性质，恶性结节常伴邻近淋巴结转移。结节边缘毛糙、密度不均，形态不规则，纵横比大于1、病灶无包膜或包膜不完整，浸润性生长或与周围组织关系密切是恶性结节的常见征象。CT增强扫描时良性结节强化多不明显，恶性结节则常呈明显不均质强化，包膜的不完整性使结节在增强扫描时可呈“强化残圈征”。由于CT通常使用的是碘对比剂，甲状腺的摄碘率高，伴甲亢的部分患者行增强扫描可有一定风险，需进一步结合其他检查。
2.2CT灌注成像
CT灌注成像是一种反映组织生理及病理变化的功能成像，能够了解肿瘤内部的血流灌注情况及新生血管的分布。通过多种后处理技术建立数学模型，可计算出组织灌注值。结节中新生血管的情况对判断结节的恶性程度及有无转移有极为重要的作用。甲状腺结节的TDC分为4型：速升平台型（Ⅰ型）、缓升平台型（Ⅱ型）、缓升缓降型（Ⅲ型）和低平型（Ⅳ型）。恶性甲状腺结节以Ⅱ型多见，而良性结节则Ⅲ型较多。这与其他恶性肿瘤表现出的“快进快出型”曲线特点不同。原因在于甲状腺是富血供器官，其本身的CT值较高，病灶的新生血管血供不足以与甲状腺组织产生高对比，因此其血流曲线不如其他部位肿瘤变化明显。
应用灌注成像技术能够为甲状腺疾病诊断提供更多有价值的信息，对结节良恶性的判断起到一定作用，但其在临床运用中存在诸多不足，如辐射量大、对比剂不良反应大等，因此在临床应用中存在一定限制。
3.MRI对甲状腺结节的诊断价值
MRI在软组织显像中的分辨力高，可行多方位、多序列扫描，现已成为临床诊断常用的影像学检查手段，但由于甲状腺周围大血管分布丰富，且甲状腺附着于气管之上，呼吸及搏动产生的伪影一定程度上降低了其图像质量。甲状腺MRI与CT相比，无辐射且能很好地观察结节大小、形状、与周围组织的关系，以及邻近气管、食管、喉有无侵犯或侵犯程度。MRI对甲状腺周围淋巴结的显示较敏感，尤其是DWI可准确定位周围肿大淋巴结的位置并清晰显示其形态、大小及周边情况，为观察恶性甲状腺结节淋巴结转移提供参考。
此外，MRI对比剂较少产生过敏反应，由于甲状腺组织摄碘率高，对CT检查中使用的碘对比剂易产生过敏反应，因此，此种情况下对甲状腺病灶的术前定性定位检查常依赖MRI。
3.1MRI平扫
在常规的MRIT1WI及T2WI轴位、冠状位成像中，良性甲状腺结节表现为单发或多发的类圆形或椭圆形长T1或等T1均匀信号灶，边界清晰、包膜完整、形态规则，正常甲状腺组织未见侵犯，周围无淋巴结转移。注入对比剂后可见均匀强化，包膜可呈现环形强化。恶性结节亦可呈T1WI等低信号，T2WI高或混杂高信号。结节的形态不规则，边界毛糙，可侵犯周围正常组织或周围见多个肿大淋巴结，但对其内部钙化的分辨欠清。增强扫描常呈不均质强化。MRI常规扫描时对直径>1 cm病灶的敏感性较高，而对≤1 cm的微小病灶则易误诊或漏诊；对部分较小的钙化显示也欠佳。
3.2DWI
DWI主要是反映病变组织内水（自由水或结合水）分子扩散运动的一种功能成像方式。其对主磁场的均匀性要求高，易出现化学位移伪影，颈部器官的吞咽、呼吸及大血管搏动易对其造成影响。DWI能够反映不同部位组织的弥散受限情况。恶性肿瘤中弥散常受限，表现为较周围组织高的信号，而相应的ADC值小，显示为低信号。DWI在甲状腺结节的良恶性诊断中亦表现出较强的优势，Bozgeyik等对甲状腺结节患者及健康成年人分别用b值为100、200、300mm2/s行DWI。经后处理得出，不同b值下的ADC值在良恶性结节鉴别诊断中具有差异，即良性结节的ADC值高于恶性结节，由此可见ADC值对甲状腺结节的诊断有重要意义。大多数学者支持良性结节的ADC值较恶性结节显著升高。可见b值是影响甲状腺结节良恶性诊断的决定因素，b值高低对水分子运动敏感性及SNR影响较大，合理有效地选择b值对甲状腺疾病的诊断起重要作用。
3.3MRS
MRS是目前唯一能够检测到细胞代谢状况、细胞内化学位移的一种无创检查手段。代谢物质间的相对变化能够间接反映细胞的生存状态及良恶性。大部分关于1H-MRS的研究发现，胆碱化合物（Cho）在3.2ppm处会产生一个较高的峰值，而在恶性肿瘤中此峰值较正常组织明显升高。且Cho/肌酸（Cr）比值高于良性结节，而Cr数值低于良性结节，结节性甲状腺肿中Cho/N-乙酰天门冬氨酸（NAA）<1，甲状腺腺瘤内和甲状腺癌内cho aa比值="">1。腺瘤及恶性结节均能见到Lip，可能是因为细胞坏死崩解所致。由此可见，Cho峰对甲状腺结节良恶性的鉴别较为敏感，结合LIP峰及Cho/Cr峰的比值能够为临床诊断提供可靠依据。且DWI与MRS相结合更能够提高恶性甲状腺结节诊断的敏感度和特异度。
3.4DCE-MRI
DCE-MRI是主要检测瘤组织内部血供情况及细胞活性的一种功能成像技术，可在活体组织中反映其微血管灌注、血管生成程度、分级和恶性程度，评估肿瘤治疗效果和预后。文献报道，甲状腺恶性结节DCE-MRI表现为延迟消退形式，而良性结节表现为进药后快速消退形式；DCE-MRI在术前诊断甲状腺恶性结节的敏感性和准确性分别为100%和90%。但目前，有关甲状腺结节的DCE-MRI研究较少，样本量仍不足，虽对结节的定性诊断起到一定作用，但仍需进一步行大样本量的研究证实。
4.放射性核素显像对甲状腺结节的诊断价值
放射性核素显像主要是利用放射性核素（131I、99 cmTc）易在病灶处浓聚的特点，通过一定的扫描技术观察其在全身的分布情况。甲状腺恶性肿瘤由于瘤组织对正常腺组织的破坏致使其相应部位摄碘率降低，放射性核素浓聚下降，常表现为凉结节或冷结节。而部分分化良好的甲状腺癌（如乳头状癌、滤泡状癌）能够应用放射性核素显像，查看其全身转移情况。随着影像技术的进步与发展，CT与放射性核素标记的组织相结合逐步出现了PET-CT及SPECTCT等一系列先进的检查手段，其主要根据肿瘤组织异常的代谢性活跃导致的放射性物质的浓聚，进而根据CT图像准确定位病灶位置。但放射性检查的灵敏度较高，特异度欠佳，易造成正常组织的异常浓聚显像，应在此基础上与临床其他检查方法对照。
此外，一些学者认为超声引导下穿刺活检对甲状腺结节有较高的确诊价值，其主要包括细针抽吸活检（FNAB）和粗针穿刺活检（CNB）。其操作简便，准确、价格低廉、患者痛苦较小，是目前最准确的判断甲状腺结节性质的检查方法。通过细针穿刺甲状腺组织，取病理细胞或组织学检查，可获得直观准确的诊断结果。该方法大大提高了诊断符合率。特别是对直径小于1 cm、临床上不容易触摸的小结节有重要诊断价值。超声引导下穿刺对大部分结节（甲状腺乳头状癌、未分化癌及甲状腺髓样癌等）均有可靠的诊断价值，但对甲状腺滤泡状癌诊断有一定的局限性。因其所能够取出的病理组织不足以满足甲状腺滤泡状癌的诊断标准（含包膜、血管及淋巴管的浸润才能准确判断）。CNB由于取材较大，对患者损伤较严重，但其取出的样本量多，可对病理标本行免疫组化检查；由于手法及经验的影响，取材过程中可能会造成部位选择不当或是恶性肿瘤针道传播，因此必须严格按照规程进行操作，并熟练掌握超声穿刺的适应证和禁忌证。
综上所述，各种影像学诊断方法对甲状腺结节的诊断各有优势和不足。合理有效的选择影像学检查方法不但节省检查时间，也对疾病的早期检出和治疗有着重要意义。相信随着影像学检查技术的不断发展，其对甲状腺结节的定性诊断将会更加明确，也将会为临床治疗和预后提供更有价值的信息。
来源：中国中西医结合影像学杂志2017年5月第15卷第3期
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