太阳变证/随证治之的举例/心下痞证/水气痞/生姜泻心汤（水邪及气机的壅滞）
我们接着往下讲，生姜泻心汤证。
生姜泻心汤证就是我在黑板上所列的，心下痞的第四个，水气痞，第157条。
《伤寒论》“一五七、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 ”
“伤寒汗出，解之后，胃中不和”- 这个病原来是个外感病，用过汗法以后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果导致了胃中不和。
首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说“胁下有水气”这实际上是提示了有水邪的干扰，胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利。
于是就出现了，
“心下痞硬”－ 胁下有水气，提示有水邪干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样一个主证，这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。
因为仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞而”几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得堵得太严重了，心下痞堵塞太严重了，这是一个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？它的表现是
“干噫食臭” - 这个“噫”字在古代汉语里，有两个读音，如果做叹词的话，应当读[yī],我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天”这是做叹词讲。
如果做“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？“噫，饱食之息”，就是吃饱饭了，特别是你喝了含有碳酸的这种饮料了，喝完了“咕噜”打个隔，这个就读作[ài]。因此，“噫" 同嗳气的“嗳”，所以我们这里不应当读干[yī]食臭，而应当读干[ài]食臭。
食臭，这个臭当什么讲呢？臭本身当气味来讲，实际上气味芳香的在古代也叫臭，比方说，古人有一句话叫做“其臭如兰”，说它的芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思了。
在这里的干噫食臭是指什么呢？有两种情况：
* 打嗝有饮食气味，饮食味。
比方说，早晨吃的油饼，到了中午打一个嗝，结果出来的还是早晨油饼的味道。中午吃饭之前打一个嗝，怎么还是油饼的味道，因为他消化的不好吗，消化的不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜饺子，第二天睡醒觉打嗝，怎么还是晚饭的包子味呀，怎么还是晚上的饺子味呀，你说他消化好吗，所以遇到这种病人，病例可以写干噫食臭，就是饮食的味。
* 还有一种情况，是饮食的馊腐味。
打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好临床表现了。
所以在临床上遇到这两种情况，都可以看成是张仲景所说的干噫食臭，这是胃热气逆的表现。
“胁下有水气，腹中雷鸣，下利” - 脾寒气陷，又兼有水邪，所以出现了肠鸣、下利。这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣亢进的人，他肚子咕噜咕噜的响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那，我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来，我从窗户一看，朗朗乾坤，我说那里打雷呀？这个病人就笑了，他说：“大夫，不是打雷，是我的肚子响。”所以开始我学《伤寒论》的时候我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉的张仲景有点夸张，结果当我遇到这个病人的时候，我才觉得张仲景确实是听到肠鸣音亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣不是声音大得象雷声，而是“咕隆隆”的声，象雷声。
这是脾虚气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
“胁下有水气” - 这个胁下有水气是个病机的术语。
当然你也可以把肠鸣音亢进看成是肠道有一些水液，既然有水的话，临床上应该见到小便少，或者是轻度的水肿，后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是水气病的表现，正因为如此，我们把它叫做水气痞。
痰气痞，是由于痰邪又有气机壅滞的痞；
水气痞，是指由于水邪，又有气机的壅滞所造成的痞。
治疗用生姜泻心汤。和胃降逆，散水消痞。
《伤寒论》“生姜泻心汤方 生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
附子泻心汤，本云：加附子。”
生姜泻心汤这张方子，它的药物组成是在半夏泻心汤的基础上把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。
用生姜干什么？
化饮消水，后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开，我们今天反本归真，回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水你就开生姜就行了，现在药房没有生姜皮。
生姜泻心汤的适应证和半夏泻心汤的适应证，在病机上，在主证上非常相似，只不过是它兼有水气，而且在临床辩证的时候，可以见到，舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加上茯苓。
