伤
寒
论
第
103、165、136、104上
条
原文
太阳病，过经[1]十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急[2]，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。(103)
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗=升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……（104上）
注释
过经：邪气已经离开太阳经。
心下急：胃脘部拘急疼痛。
这段主讲：论大柴胡汤的适应证。
讲解
大柴胡汤的适应证有二：
一是少阳不和兼有阳明里实：（原文第136、104条）
本证成因：太阳病传入少阳和阳明。
主症和病机：胸胁满而呕，往来寒热，其中胸胁满闷、往来寒热，是邪在少阳经脉，少阳经气不利；呕则是邪在少阳胆腑，胆热犯胃。胃气上逆。这正是少阳经腑同病的特征。日晡所发潮热，热结在里，则为阳明里实的典型证候。证候既然是少阳不和兼有阳明里实，毫无疑问，治当和解少阳兼以清泄阳明，用大柴胡汤。
二是少阳胆腑的热实证：（原文第103条和第165条）
本证成因，乃是邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实，从而形成少阳胆腑的热实证，也可以叫“少阳腑实证”。少阳腑实证这一证候名称，传统注家没有提到，一般认为只有阳明才有腑实证。但是我认为，胆既然是六腑之一，就可以有腑实，何况阳明腑实证的名称也不是《伤寒论》中原有的，而是后世医家的说法，既然可以把热邪和阳明糟粕所结的证候叫做阳明腑实，为什么不可以把热邪和胆腑精汁所结的证候，叫做少阳腑实证呢？
主症和病机：呕不止，这是少阳病喜呕的加重，为胆腑热实邪气犯胃，胃气上逆所致；下利，为胆腑实热邪气内迫肠道所致；心下急，或心中痞硬，是胸胁苦满、心下支结的加重，为实热结滞胆腑，气血壅遏的表现；郁郁微烦，“郁郁”与“嘿嘿”病机相同，是少阳实热郁遏，失于疏泄，致使情志不爽的表现；微烦是由于邪热与胆腑精汁相结，其热邪已经内收、内敛，反而不能向外张扬之故。治疗用大柴胡汤通泄胆腑热实。
此证在临床经常见于急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎、急性胃痉挛等病证。其症见“心下急”，提示病位不在阳明，阳明病当见腹满，腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，何况阳明还有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”的禁忌，因此不可以把“心下急”认作是阳明病；其症见“呕不止”，更非阳明热结，因《伤寒论》明示“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。因此将原文第103条和第165条认作是少阳不和兼有阳明里实，是不太符合仲景原意的，也不太符合临床实际。
治法
和解少阳，通下里实。
方剂
大柴胡汤。
方义
本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而成。因少阳病未解，故以小柴胡汤和解少阳。因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、炙甘草以免助邪增热，加枳实、大黄以利气消痞，通下热结。加芍药一是为了缓解心下拘急疼痛，二是可以滋阴养血而除烦，还可以助枳实、大黄以泄热。因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以加强降逆止呕之力。诸药相合，既可和解少阳兼泻阳明里实，并可通泄少阳胆腑热实邪气。
郝万山老师常用此方治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作，一般在治疗急性胆囊炎时，加蒲公英、紫花地丁、虎杖、元胡等清热解毒、行瘀止痛之品；在治疗胆道结石急性发作时，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、元胡等利胆排石、化瘀止痛之品。天津南开医院中西医结合治疗急性胰腺炎，所用中药清胰汤。药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，正是大柴胡汤的加减。有人用本方加茵陈治疗急性肝炎；加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎；加行气药物治疗单纯性肠梗阻；加化瘀、祛痰、利湿、散结药物，治疗多囊性卵巢综合征。这些病证之所以可以用大柴胡汤，皆是因为这些病证的病变部位在肝胆经脉所过之处，而且又是热实之证。也有很多报道用其治疗流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痈、神经系统病等。
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