女性 ，68岁
主诉：间断头晕、头胀10余年，加重10天。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现间断头晕、头胀，无头痛，无恶心、呕吐，无眩晕、黑朦等不适症状，多次测量血压高(具体不详），自行在药店购买珍菊降压片治疗，好转后停药，之后仍间断头晕、头胀，间断服用降压药物。2年后规律口服依那普利 10毫克 1次/日降压治疗，血压控制在150-170/80-90mmHg，10天前因劳累再次出现头晕、头胀，不伴恶心、呕吐，吧、血压波动明显，最高200/110mmHg,自行依那普利加量，血压仍控制差，来诊。
既往史：4年前行冠脉CT检查提示前降支中段轻-中段狭窄，右冠远端中度狭窄，平素口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀。脑供血不足3年、发现颈动脉斑块2年、发现高脂血症1年。无手术外伤，无肝炎、无药物过敏。
查体：BP195/90mmHg，神清，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜区无杂音，心率67次/分，A2大于P2，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
诊断：1、高血压病3级（极高危）2、冠心病 3、高脂血症 4、颈动脉斑块 5、脑供血不足
鉴别诊断：1、肾实质高血压 2、肾血管性高血压 3、原发醛固醇增多症 4、嗜铬细胞瘤 5、皮质醇增多症 6、主动脉缩窄
化验检查：TC 5.87mmol/L，TG 1.55mmol/L，HDL-C1.53mmol/L，LDL-C 4.12mmol/L，血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、离子、心肌酶谱、血凝、粪便常规大致正常。
检查回报：胸片：双肺未见异常。头cT多发腔隙性脑梗。颈动脉超声:双侧颈总动脉中膜增厚、欠光滑，左颈总动脉多发斑块形成（狭窄小于50%）左侧颈外动脉斑块形成（狭窄小于50%）双侧颈内动脉、右侧颈外动脉未见明显异常。心脏彩超： EF 56%，左房扩大，主动脉钙化伴少量反流， 二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
病例特点：1、老年女性，高血压多年，平素控制不佳，因劳累等因素导致血压波动。2、合并高血脂、冠心病、颈动脉多发斑块。3、脉压差大 4、血压未达标。
治疗目标：高血压治疗主要是保护靶器官，最大限度的降低心脑血管事件和死亡风险。血压小于150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标，若患者可耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg。
如何选择药物？
CCB治疗高血压的优势：1、老年和低肾素活性患者有较好降压疗效。2、高钠摄入不影响降压疗效。3、非甾体抗炎药不干扰降压作用。4、对嗜酒患者有显著降压作用。5、抗动脉粥样硬化作用。6、适合合并糖尿病、冠心病或周血管疾病患者。
ACEI联合CCB用药的优势：ACEI可对抗钙拮抗剂引起的负性调节作用，二联联合应用对减少高血压伴早期肾损害患者的尿蛋白有更好的效果。CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势。二者联合对延迟、逆转、动脉硬化、改善内皮功能，改善血管顺应性有更好作用。
治疗方案：拜新同 30毫克 1次/日口服 贝那普利 10毫克 1次/日口服 阿司匹林肠溶片 100毫克 1次/日口服 阿托伐他汀 20毫克 每晚一次。给予左卡尼汀营养心肌，前列地尔改善循环治疗。
疗效及副作用：治疗期间血压平稳下降，4天左右血压将至120-150/70-88mmHg之间，患者无低血压症状发生，但出现干咳；调整贝那普利为厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150毫克 1次，8天后血压将至110-140/66-75mmHg之间，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。
指南推荐选用含利尿剂的联合方案1、盐敏感、高盐摄入的高血压 2、容量依赖的高血压（伴有心衰、糖尿病、肥胖）3、老年高血压、单纯收缩期高血压 4、高血压合并卒中。
3个月后随访：TC 4.3mmol/L，TG 1.2mmol/L，HDL-C1.34mmol/L，LDL-C 2.12mmol/L，家庭自测血压白天120-142/66-75mmHg,夜间20-23点血压105-137/65-76mmHg。
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