陆凤祥肺炎案及诊疗体会
2011 04 14
患者,陆凤祥 男,65岁,因“咳嗽阵作2月”由急诊拟肺炎收入院。
[病例特点]患者2月前不慎受凉后出现咳嗽阵作,痰少,未诊治,昨夜间出现发热,体温最高39.6摄氏度,急至我院急诊就诊,查胸片提示左肺门旁炎症,左肺门结节,予静滴头孢替安、洛美沙星,肌肉注射安乃近退热,今晨为进一步治疗收治入病房。此次发病以来,患者无潮热盗汗,无咯血,无夜间阵发性呼吸困难,无胸闷心悸,无胸骨后压榨样疼痛,无尿少肢肿,近期无进行性消瘦。刻下:患者咳嗽阵作,痰少,暂无发热,纳欠佳,二便调,夜寐安。
[体格检查]T:36.4℃
神志清楚,精神软,咽红充血,双扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,两肺呼吸活动度一致,未触及胸膜摩擦感,叩诊清音,两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,莫氏征(-)。舌淡红,苔薄黄,脉浮。
[实验室及其他辅助检查]4.14胸片:左肺门旁炎症,左肺门结节,建议胸部增强CT进一步检查。
初步诊断(中医)咳嗽 风热犯肺证
初步诊断(西医)肺炎
[西医诊断依据]1.病史:否认慢性疾病史。
2.症状:患者咳嗽阵作,痰少,暂无发热,纳欠佳,二便调,夜寐安。
3.体征:神志清楚,咽红充血,两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。叩诊心脏相对浊音界不大,HR84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,莫氏征(-),四肢肌力肌张力正常,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌淡红,苔薄黄,脉浮。
4.辅检:4.14胸片:左肺门旁炎症,左肺门结节,建议胸部增强CT进一步检查。
[中医辨病辨证依据]风热犯肺,肺失清肃而咳嗽气粗,肺热伤律则见口渴,喉燥咽痛;肺热内郁,蒸液成痰,故痰吐不爽;风热犯表,卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
[西医鉴别诊断]肺脓肿:有咳嗽,大量脓臭痰,起病急,伴高热,畏寒等明显的感染中毒表现,X线检查可见局部块状浓密炎症阴影,中有空腔液平,经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。慢性肺脓肿则多有急性肺脓肿的病史,影像学检查及造影可确诊。
[中医类证鉴别]咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证,区别而言,咳嗽以气逆有声,咳吐痰液为主要表现,喘证以呼吸气促困难,甚则张口抬肩,不能平卧为特征。
[诊疗计划]1.内护2级,普食,完成健康宣教。
2.完善各项辅助检查,即刻查痰培养及药敏,另查三大常规、肝肾功能,血脂,血糖,B超、肺部CT、肿瘤指标物等,患者血氧饱和度98%,暂不予以查血气分析。
3.治疗予头孢美唑、阿奇霉素联合抗感染,维生素C,维生素B6,氯化钾支持治疗,肺力咳合剂以口服止咳化痰;辅以对症处理。
4.告知病情及诊疗方案。
2011 04 15
患者咳嗽,咯痰不畅,发热,纳欠佳,二便调,夜寐欠安。体征:体征:T:39.5℃,神志清楚,精神软,咽红充血,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。舌淡红,苔薄黄,脉浮。今陈主治查房,分析症情如下:
一、诊断
(中医)咳嗽 风热犯肺证
(西医)肺炎 肺结节待查
二、诊断依据
1.病史:否认慢性疾病史。
2.症状:患者咳嗽阵作,痰少,暂无发热,纳欠佳,二便调,夜寐安。
3.体征:神志清楚,咽红充血,两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。
4.辅检:4.14胸片:左肺门旁炎症,左肺门结节,建议胸部增强CT进一步检查。
三、辨证依据
风热犯肺,肺失清肃而咳嗽气粗,肺热伤律则见口渴,喉燥咽痛;肺热内郁,蒸液成痰,故痰吐不爽;风热犯表,卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
四、鉴别诊断
肺脓肿:有咳嗽,大量脓臭痰,起病急,伴高热,畏寒等明显的感染中毒表现,X线检查可见局部块状浓密炎症阴影,中有空腔液平,经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。慢性肺脓肿则多有急性肺脓肿的病史,影像学检查及造影可确诊。
本患者与之不符。
五、治则治法
完善各项辅助检查,患者血氧饱和度97%,故不予以血气分析检查;治疗予头孢美唑、阿奇霉素联合抗感染,维生素C,维生素B6,氯化钾支持治疗,肺力咳合剂以口服止咳化痰;辅以对症处理。
2011 04 169:00
患者咳嗽有减少,咯痰不畅,发热有减退,纳一般,二便调,夜寐欠安。体征:体征:T:36℃,神志清楚,精神软,咽红充血,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。lab:4.15胸部增强CT-5143:左下肺机化性炎症。符合诊断。4.15肝肾功能三项、血糖、血脂、电解质全套、血流变、粪常规、AFP、CEA、CA199、CA153、CA125均正常。肺炎支原体抗体阴性。尿常规:GLU3+。结合患者血糖正常,择日复查。凝血全套:INR1.02、PT12.7秒、APTT37.8秒、TT16.1秒、FIB5.94g/l。提示高凝状态。血常规:WBC11.08×10^9/L,N86.81%,L8.12%,余正常。CRP121.2mmol/L。提示炎症反应。目前症情有好转,维持原治疗,继观患者发热咳嗽情况,必要时调整用药。
2011 04 179:00
患者发热未减退,刻下体温39度,咳嗽阵作,咯痰不畅,无腹痛腹泻,纳一般,二便调,夜寐欠安。体征:体征:T:39℃,神志清楚,精神软,咽红充血,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛,肝区叩击痛阴性。4.14心电图正常。今陈主治查房,患者发热未退,考虑炎症控制不佳,予以复查血常规、CRP明确感染情况,治疗上停头孢美唑、阿奇霉素,考虑为革兰氏阴性菌所致耐药菌感染,改予以头孢米诺、联合帕珠沙星加强抗感染治疗,现体温39度,临时予以复氨肌注及物理降温,加用平衡液、氯化钾补液支持治疗,继观患者症情变化。
2011 04 17 14:30
刻下患者发热,体温39.3°C,故予消炎痛栓退热。继续观察。
2011 04 189:00
患者咳嗽少作,咯痰不畅,发热仍有,纳欠佳,二便调,夜寐欠安。体征:体征:T:37.7℃,神志清楚,精神软,咽红充血,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。舌淡红,苔薄黄,脉浮。中医证属咳嗽风热犯肺证,治拟疏风宣肺,清热止咳,自拟方如下
炙麻黄
芦
僵
鸭跖草
2011 04 18 13:30
刻下患者发热,体温38.9°C,故予消炎痛栓半粒退热,冰袋物理降温。继续观察。
2011 04 199:00
患者咳嗽少作,咯痰不畅,发热减退,纳有增加,二便调,夜寐欠安。体征:体征:T:36.9℃,神志清楚,精神好转,咽淡红,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。HR88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。舌淡红,苔薄黄,脉浮。今赵主任查房,分析症情如下:
一、诊断
(中医)咳嗽 风热犯肺证
(西医)肺炎
二、诊断依据
1.病史:否认慢性疾病史。
2.症状:患者咳嗽阵作,痰少,暂无发热,纳欠佳,二便调,夜寐安。
3.体征:神志清楚,咽红充血,两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿罗音。
4.辅检:4.14胸片:左肺门旁炎症,左肺门结节,建议胸部增强CT进一步检查。4.18超声:符合血吸虫肝病声像图。左侧肾重复肾?右肾缺如?追问患者有血吸虫病史,结合现肝功能正常,嘱定期随访;肾脏改变考虑为生理改变。血常规:WBC8.41×10^9/L,N75.5%,L12.2%,余正常。CRP77.6mmol/L。提示炎性反应较前有好转。
三、辨证依据
风热犯肺,肺失清肃而咳嗽气粗,肺热伤律则见口渴,喉燥咽痛;肺热内郁,蒸液成痰,故痰吐不爽;风热犯表,卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
四、鉴别诊断
1.肺脓肿,有咳嗽,大量脓臭痰,但起病急,伴高热,畏寒等明显的感染中毒表现,X线检查可见局部块状浓密炎症阴影,中有空腔液平,经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。
2.肺结核多有结核中毒症状(午后潮热,盗汗,乏力,消瘦),咯血或月经补调等。痰结核杆菌和胸部X线检查可以确诊。
3.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复咯血史。肺部以湿罗音为主,多位于一侧且固定在下部。可有杵状指(趾)。x线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状或蜂窝状。支气管造影可以鉴别。
本患者与之不符。
五、治则治法
完善各项辅助检查,中医证属咳嗽风热犯肺证,治拟疏风宣肺,清热止咳,自中药拟方;西医治疗予头孢米诺、帕珠沙星联合抗感染,维生素C,维生素B6,氯化钾支持治疗,肺力咳合剂以口服止咳化痰;辅以对症处理。
六、注意事项
患者肺炎,治疗以抗感染为主,抗生素宜足量、足程,防止病情反复。注意适当保暖,避免接触刺激性气体,戒烟酒。
七、目前存在问题及解决措施
患者无痰,未行痰培养检查,病原体不明,仅凭经验治疗,选用广谱抗生素治疗,注意随着抗生素的广泛应用,细菌的耐药在增加。
八、预后转归
肺部感染经积极治疗后可治愈,预后佳。
2011 04 20 15:25
舌淡红,苔薄黄,脉浮,中医证属咳嗽 风热犯肺证,治拟疏风宣肺,清热止咳,自拟方如下
桂
桑白皮
苦杏仁
甘
2011 04 2515:00
患者咳嗽少作,咯痰不畅,纳可,二便调,夜寐欠安。体征:体征:神志清楚,精神可,咽淡红,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺未及湿罗音。HR77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。患者现症情好转,予以明日复查胸片明确肺部炎症情况。舌淡红,苔薄黄,脉浮,中医证属咳嗽风热犯肺证,治拟疏风宣肺,清热止咳,自拟方如下:
桂
附
补骨脂
橘
2011 04 28 9:00
患者咳嗽偶作,无明显咯痰,纳可,二便调,夜寐欠安。体征:体征:神志清楚,精神可,咽淡红,双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗,左下肺未及湿罗音。HR76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛反跳痛。4.26复查胸片20110426-80:两肺X线平片未见明显活动性病变。提示症情痊愈,陈主治同意其出院,嘱门诊随访。
2011 04 28 10:00
患者,男,65岁,因“咳嗽阵作2月”由急诊拟肺炎收入院。入院完善各项辅助检查,中医证属咳嗽风热犯肺证,治拟疏风宣肺,清热止咳,自中药拟方;西医治疗先后予头孢美唑、阿奇霉素、头孢米诺、帕珠沙星抗感染,维生素C,维生素B6,氯化钾支持治疗,肺力咳合剂以口服止咳化痰;辅以对症处理后症情基本痊愈而出院。共住院14天。
出院诊断
(中医)咳嗽 风热犯肺证
(西医)肺炎
出院医嘱
门诊随访。
笔者治疗经过及体会:
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