血管壁成像：右侧椎动脉夹层有没有累及小脑后下动脉？

总会有一道光可以穿破愚昧的云雾！

Don't Think Twice, It's All Right Bob Dylan - Easter on the Catwalk

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最近遇到的动脉夹层还挺多。原本这是一个相对简单的病例，诊断并不复杂，但是出于后续与患者家属交流中的一些问题还是想写一下。

病史      

患者，男性，43岁，顶枕部疼痛1月余。患者脑力工作者，高血压病史。外院MRA是右侧椎动脉局限性闭塞，建议行高分辨血管壁成像。43岁不上不下的年龄，顶枕部疼痛是为何呢？

影像学检查    

颅脑MRA

MRA可见右侧椎动脉V4段局限性狭窄，以远管腔纤细，显影差，血管病变近端似有不完整局限性膨大；仔细观察在病变位置近端可见一细小分支发出，迂曲走行，左侧椎动脉相同水平同样可见一细小分支发出。

概要    

这个患者也是我一个同事的熟人。既然是熟人那就尽快安排上。由于高分辨血管壁成像检查耗时较长，我们一般都安排在下午做。这个病人起初就提前到（2020-6-11周四）中午做，但那天病号较多，下午2点多才做上。做完之后同事催着出结果，我说要不让他明天来取，这样我抽空把血管给好好处理一下。患者应该比较着急，想取了结果赶紧看大夫。第二天（2020-6-12周五）一大早又催了一遍，着急取结果。患者已联系好神经外科医生，准备做造影检查，周六（2020-6-13）住上院，下周一就能做上手术。出现这样的情况我时常些许无奈的，理解患者心情的同时，不禁纳闷难道做检查作影像诊断不是一种医疗过程吗？我就没听说过病人在手术台上做手术，外面有家属催医生赶紧做的。不过，再怎么纳闷，还是非常同情患者及家属的心情，努力完成自己分内的事，尽自己所能去解决临床问题。

VWI vs.CTA vs.DSA孰能行？    

话说回来，患者拿到结果后，又拷了电子版图像，找当地神经科医生看了后说是看不明白，后托熟人联系了医疗一线城市的专家，专家看完图像后建议行颅脑CTA检查（2020-6-12周五）。于2020-6-13（周六）上午安排做了CTA。由于是周末，我们单位CTA结果周一出。在2020-6-15周一紧赶慢赶地尽快出了结果，家属托人将结果捎了回去。于今晚（2020-6-15周一）又咨询了专家，专家建议行造影检查。由于这两天疫情的原因，专家所在地防控升级，诊疗活动受限，下一步举措处于观望中。

CTA显示右侧椎动脉V4段局限性狭窄，管腔显影前规整，以远管腔纤细显影；局部放大后可见病变管壁处似有杯口样改变

通过重建能够显示病变位于右侧小脑后下动脉上方，后者几乎未受累，可能具有有炎性反应而有强化；病变假腔内可见短T1高信号，提示假腔内血栓的形成

进一步诊疗该何去何从？    

患者同时预约了神经内科主任的门诊，打算明日再去看看。如有进一步诊治措施，会在此分享给大家。

对于脑血管病，DSA为金标准，而DSA却是一种有侵入性的检查手段。DSA虽然有创，但其还有实现治疗的价值。因此，有些病变在诊断不明的情况下，可行DSA检查，在DSA明确诊断后，可随即根据不同性质而采取进一步治疗或行药物治疗。不过，其终究是有创的检查，脑出血、栓塞等并发症还是存在微而不容小觑之几率。在未明确病因前，转借另一种无创的检查方法来明确病因，是否是一种更为妥善的方法呢？

在看点一下！